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1、第十三章诊断试验的评价摘录自“宇传华,诊断试验的评价.见：余松林主编《医学统计学》（全国高等医药七年制规划教材）.人民卫生出版社，2002.3.p164～178”（作者联系方式：http://statdtedm.6to23.comyuchua@163.com）随着先进技术的迅猛发展，各种诊断试验(包括诊断设备、试剂、方法等)层出不穷，但并不是每一种诊断试验肯定比常规或旧试验好，经过一段时间的临床应用，不少试验被淘汰。如果医学工作者，特别是临床医生，能够掌握一些评价与解释诊断试验的有关知识，及时取舍或灵活运用新的诊断试验，不但可提高自身的业务素质，而且还能减少患者的不必要经济开支，更好地
2、为患者服务。第一节贝叶斯公式对于诊断试验(diagnostictest)的评价,首先应知道受试者(人、动物或影像等)的真实类别，即哪些属于对照组(或无病组，正常组，噪声组等)，哪些属于病例组(或有病组，异常组，信号组等)。划分病例与对照这两个组的标准就是金标准(goldstandard)。医学研究中常见的金标准有：活组织检查、尸体解剖、手术探查和跟踪随访结果等。尽管金标准不需要十全十美，但是它们应比评价的诊断试验更加可靠，且与评价的诊断试验无关。对于按金标准确定的二项分类总体，如病例与对照(分别记为D与D)，采用诊断试验检测的结果可分别写成阳性与阴性(记+-为T与T)，资料可列成表13
3、-1的四格表形式。表中有四个可能结果，其中两个是正确的，即+-病例被诊断为阳性(真阳性，TP)和对照被诊断为阴性(真阴性,TN)；两个是错误的，即病例被诊断为阴性(假阴性,FN)和对照被诊断为阳性(假阳性,FP)。表13-1诊断资料2´2四格表诊断结果金标准(D)合计(T)病例(D)对照(D)+-阳性(T)TP(真阳性)FP(假阳性)TP+FP+FN(假阴性)TN(真阴性)FN+TN阴性(T)-合计TP+FNFP+TNN为了确定诊断试验检测结果阳性时患病的概率有多大，可利用下列贝叶斯(Bayes)公式：1P(T
4、D)P(D)+++P(D
5、T)=++P(T
6、D)P(D)+P(T
7、D)P(
8、D)++++--(13-1)式中P(D)称为先验概率(priorprobability)，它不依赖于其它变量的变化而变化，在人群研+究中称为患病率，此概率一般可从各种有关报道或参考书中获得，也可通过流行病学调查得到；P(D)=1-P(D)；P(T
9、D)是病例组中诊断试验检测结果为阳性的概率，也就是后面提到的-+++灵敏度或真阳性率；P(T
10、D)是对照组中诊断试验检测结果为阳性的概率，也就是后面提到+-的(1－特异度)或假阳性率；P(D
11、T)为后验概率(posteriorprobability)，也就是后面提到的阳++性预报值，一般情况下该指标难以直接得到，需要采用贝叶斯公式计算。例13
12、-1以往调查得知，某人群2000名成年男子中有1人患有冠心病。采用心电图(electrocardiogram，ECG)作为诊断工具，金标准确诊的冠心病病例组中98％为ECG阳性，未患该病的对照组中1％为ECG阳性，问ECG诊断为阳性时成年男子实际患冠心病的概率是多少？解：已知P(D)=12000=0.0005，P(T
13、D)=98%=0.98，P(T
14、D)=1%=0.01，++++-P(D)=1-P(D)=1-0.0005=0.9995-+根据式(13-1)有：0.98´0.0005P(D
15、T)==0.0467++0.98´0.0005+0.01´0.9995由此得到诊断为阳性时成年男子
16、实际患有冠心病的概率是4.67％，这说明ECG阳性提供的患冠心病信息很少，说明心电图(ECG)用于该人群的诊断价值很低。但在临床上，ECG仅用于怀疑患有冠心病者，这样先验概率P(D)较高，获得的后验概率+P(D
17、T)将比以上要高得多，如当P(D)＝10％＝0.1时，得到P(D
18、T)＝91.59％，因此在临+++++床上ECG具有较好的诊断价值。实际上，Bayes公式的通用形式应该是：P(B
19、A)P(B
20、A)LP(B
21、A)P(A)1m2mnmmP(A
22、BBLB)=(13-2)m12nmåP(B1
23、Ai)P(B2
24、Ai)LP(Bn
25、Ai)P(Ai)ii=1,2,L,m对于表13-1资料，A
26、为金标准诊断结果D与D，B为诊断试验检测结果T与T，具体到-+-+式(13-1)，B只取T。+2第二节诊断试验中常用的评价指标例13-2采用ECG对具有急性持久胸痛的700名患者进行诊断，经证实有520例出现心肌梗塞，其余180例没有出现(见表13-2)，试计算ECG诊断试验的几个常用评价指标。表13-2ECG诊断试验的结果心肌梗塞ECG诊断结果合计出现不出现阳性416(TP)9(FP)425阴性104(FN)171(TN)275合计52018
