重症哮喘(指南2016版)

《重症哮喘(指南2016版)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、支气管哮喘防治指南（2016版）——重症哮喘南华大学附属第二医院呼吸与危重症医学科何振华2016年11月内容提要n一、定义n二、评估n三、治疗n四、总结一、定义n重症哮喘通常是指u在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制u或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘一、定义n未控制哮喘须至少符合以下一条(1)症状控制差Ø哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>1.5Ø哮喘控制测试(ACT)评分<20Ø或GINA指南定义为“非良好控制”(2)频繁重度发作Ø在过去

2、1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）一、定义n未控制哮喘须至少符合以下一条(3)严重发作：Ø在过去1年中至少1次住院、入住ICU或接受机械通气；(4)气流受限Ø适当停用支气管扩张剂后p一秒钟用力呼气容积(FEVl)<80%预计值p同时FEVI与用力肺活量(FVC)比值(FEVIIFVC)降至<正常值下限二、评估n对重症哮喘的评估，至少包括3方面的内容（一）明确诊断与鉴别诊断（二）对混杂因素和合并症进行评估（三）对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略（一）明确哮喘诊断与鉴别诊断n常见鉴别诊断：1.功能

3、失调性呼吸困难/声带功能障碍2.细支气管炎3.异物吸入4.过度通气综合征5.肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫（一）明确哮喘诊断与鉴别诊断6.支气管病变（如支气管结核、淀粉样变、类癌、气管狭窄）/异物7.慢性阻塞性肺疾病8.支气管扩张症9.复发性多软骨炎10.过敏性肺炎（一）明确哮喘诊断与鉴别诊断11嗜酸粒细胞增多症12变应性支气管肺曲霉病13变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）14肺血栓栓塞症15慢性心功能不全（一）明确哮喘诊断与鉴别诊断n鉴别诊断常用手段包括：u肺功能检查uHRCTu气管镜检查（二

4、）对混杂因素和合并症进行评估n1、诱发哮喘加重的常见危险因素u治疗不充分u依从性差u吸入方法掌握不当u特异性IgE升高？u过敏原暴露？（二）对混杂因素和合并症进行评估n2、哮喘相关或加重哮喘的常见合并症①鼻-鼻窦炎／（成人）鼻息肉⑥胃食管反流病（症状性）②声带功能异常⑦肥胖③吸烟／吸烟相关疾病⑧激素影响④阻塞性睡眠呼吸暂停⑨心理因素⑤高通气综合征⑩药物等（二）对混杂因素和合并症进行评估（三）对哮喘表型进行初步评估n哮喘特别是重症哮喘是一种异质性疾病u并非具有相同的临床病程和治疗反应u目前还没有被广泛接受的特异性哮喘

5、表型定义Ø早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型（ERS/ATS）u但识别特定表型的特征将有助于预后评估和制订个体化治疗方案n确定嗜酸粒细胞炎症、Th2参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗的反应性[96-99]（证级B）u其生物标记物包括外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（证级B）u检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实三、治疗1、教育和管理u哮喘难以控制的二大重要因素Ø依从性差、吸入药物使用不当u教育的目的Ø提高患者依从性

6、Ø掌握正确的吸药技术Ø使患者遵照哮喘行动计划规范用药Ø自我监测病情三、治疗2．去除诱发因素和治疗合并症u哮喘难以控制的重要因素Ø过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在u首先识别诱因，并避免接触各种过敏原及各种触发因素u对存在合并症者给予积极有效治疗Ø积极有效的治疗心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症者三、治疗3、药物治疗u可用于重症哮喘治疗的药物包括ØICS及口服激素ØLABAØLTRAØ缓释茶碱Ø长效抗胆碱药物（LAMA）等三、治疗n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素uI

7、CS：如Ø每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）Ø或每日二丙酸倍氯米松>500μg（HFA）Ø布地奈德>800μgØ氟替卡松>500μg三、治疗n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素uOCS：Ø以下情况建议加用口服激素作为维持用药①大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者②或反复急性加重需要口服激素的患者三、治疗n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素uOCS：Ø推荐初始剂量p泼尼松（龙）片每日300mg，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量，并确定最低维持剂量（一般≤10

8、mg/d）长期口服治疗uLABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用三、治疗n抗IgE单克隆抗体u应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗u作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用u使用方法Ø皮下注射Ø根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量Ø每2周或4周给药1次，疗程般不少于6个月三、治疗n支气管热成形术u对重症哮喘有效u其远期疗