特发性膜性肾病诊断与治疗的新认识

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1、2014年5月第31卷第5期JClinInternMed，May2014，Vo1．31，No．5·293··综述与讲座·特发性膜性肾病诊断与治疗的新认识李超管音李航[关键词]膜性肾病；诊断；治疗膜性肾病(MN)是成人非糖尿病患者肾病综合征致密物除沉积于上述部位外，还沉积于系膜区和(或)最常见的病因，占肾活检病理诊断的1／3，其中特发性内皮下。IMN的IgG沉积主要为IgG4亚型，而继发性膜性肾病(IMN)约占其中的60％～75％，其余见于各膜性肾病多以其它IgG亚型沉积为主。病理表现是预种继发病因，如系统性红斑狼疮

2、、病毒感染、药物和肿测患者预后的重要指标，肾小球硬化比例高的患者肾瘤等。尽管血清学检查、药物接触史或肿瘤病史可能功能进展风险增高，肾小管问质严重程度与IMN预后对病因有所提示，但通常无法完全鉴别特发和继发性密切相关。膜性肾病。肾活检组织病理检查的某些发现可提示继二、IMN相关自身抗体发病因。近年来随着足细胞自身抗原及抗体的发现，我们对IMN发病机制的认识发生了很大的变化，并迅目前为止，已被发现的与IMN相关的自身抗体共速推进了研究进程。抗M型磷脂酶A2受体(PLA2R)有5种，其靶抗原分别为中性内切酶(NEP)、P

3、LA2R、抗体无疑是最具有历史意义的发现，其抗体分子主要醛糖还原酶(AR)、超氧化物歧化酶2(SOD2)以及0【为IgG。评估患者进展至慢性肾功能不全的风险，进烯醇化酶(仅-enolase)。在正常生理状态下，前两者表而分层施治的策略，是IMN治疗理念的重要变革，利达于足细胞膜表面，而后三者则位于足细胞胞浆或线妥昔单抗等新药的出现，也给难治性IMN的治疗带来粒体中，当其异位表达于细胞膜表面时，则可能成为靶了希望。抗原致病。抗NEP抗体与新生儿自身免疫性膜性肾病发病相关。50％～70％的IMN患者血清中可检测一、IM

4、N的诊断到抗PLA2R抗体，主要为IgG亚型，其血清阳性率和IMN的诊断为“除外性”诊断，即需要通过病史、肾小球免疫复合物沉积具有较好的一致性，而继发性体格检查、实验室检查(如抗核抗体、乙肝5项)排除膜性肾病患者体内几乎检测不到此抗体。Muaas等⋯所有的继发病因。继发因素的发生率及病因随地域不研究显示，在186例IMN患者中，抗AR-IgG、抗同而有所不同。诊断依赖于肾活检组织检查，典型表SOD2一IgG4、抗ol-enolase—IgG在诊断时检测的阳性率现为光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，无明显细胞增分别为34

5、％、28％和43％。上述抗体检测结果，尤其生，免疫荧光可见IgG和C，沿毛细血管壁细颗粒状高是抗PLA2R抗体和以IgG4为主的自身抗体的阳性结强度沉积，电镜下见上皮下电子致密物沉积。早期膜果对IMN的诊断具有重要意义。研究发现，有20％的性肾病光镜下可无明显基底膜增厚，后期可出现肾小IMN患者所有抗体检测结果均为阴性，可能与以下因球硬化以及小管间质慢性化病变。肾活检组织的某些素有关：体内存在尚未发现的自身抗体；处于疾病的非组织学特点有助于鉴别特发性和继发性膜性肾病：继活动期；检测方法敏感性不高出现假阴性结果；存在

6、尚发性膜性肾病多表现为不典型膜性肾病，在光镜下可未发现的继发病因。见不同程度的系膜细胞和基质增生；免疫荧光呈现多(1)循环抗PLA2R抗体在IMN中的意义：抗种免疫球蛋白和补体成分沉积；电镜下电子致密物只PLA2R抗体存在于肾小球基底膜免疫复合物和血清见于上皮下和基底膜内，而在继发性膜性肾病中，电子中，具有高度特异性。因此，血清抗PLA2R抗体检测对于鉴别特发性和继发性膜性肾病具有重要价值。有关抗PLA2R抗体的研究主要集中在其血清水平与病DOI：10．3969／j．issn．1001-9O57．2014．05．0

7、01作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医院肾内科(李情活动度、疾病缓解情况的相关性。一项纳入117例超、李航)；中国医学科学院北京协和医学院临床医学系(管音)IMN患者的队列研究表明，血清抗PLA2R抗体滴度与通讯作者：李航，E—mail：Lihang9@hotmail．eom尿蛋白水平具有相关性。应用利妥昔单抗治疗IMN，·294·临床内科杂志2014年5月第31卷第5期JClinIntemMed，May2014．Vo1．31．No．5可以观察到血清抗PLA2R抗体滴度下降先于临床病危和高危患者3

8、组，见表1。情缓解_2；起病时血清抗PLA2R抗体呈阳性、经过治表1IMN患者危险分层疗或自发达到完全缓解或部分缓解的患者，其抗体滴度下降或转阴，病情复发时抗体滴度也随之升高。但研究结果中也不乏特例，个别患者抗体滴度降至较低水平仍表现为持续性蛋白尿，也有血清抗体高滴度的患者肾小球基底膜却缺乏PLA2R免疫复合物沉积，Svobodova等研究发现，部分IMN患