多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例

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1、多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史基本信息：   患者，性别：男性   年龄：75岁   体重：56kg患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。”2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。病史术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维

2、持血压，无尿、肌酐375umol/L，行CRRT考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦3.375gq8h微信互动哌拉西林/他唑巴坦3.375gq8h用于本病例是否合适？A合适B不合适病史腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+），治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗入院情况入院情况T:38.0℃P:108次/分R:18次/分BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）正压通气，氧合指数<150mmHg皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。躯干和双下肢重度凹陷性水肿APACHEII评分32，死亡率预测85%入院

3、第2日-检验指标PCT:25.5ng/mlCRP：235.1mg/L血常规：WBC12.9*109/L，N%93.1%，PLT71*109/LHb9.0g/dL肝功能：Alb23.7g/L，ALT59U/L，AST72U/L，TB154μmol/L，DB124μmol/L；肾功能：无尿，Cr296μmol/L，CRRT治疗BNP：>9000pg/mL入院第2日-CT检查结果腹部CT检查：•1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能•3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断•1.胆管癌　Whip

4、ple术后•2.腹腔感染(吻合口瘘？）•3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？•4.急性肾功能衰竭•5.急性肝功能不全•6.肺炎　呼吸衰竭入科治疗抗感染治疗–亚胺培南/西司他丁针0.5gq6h–利奈唑胺针0.6gq12h其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等机械通气，控制通气CRRT肾脏替代治疗入科后处理B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。组织第一次MDTMDT目的：•患者前期抗感染方案失

5、败的原因?•目前抗感染的策略？ICU意见患者存在严重高容量水肿——高CVP导致组织静脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累，同时是否影响抗生素有效浓度？患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合不良。感染专家意见MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎前期抗感染失败的可能原因抗菌药物选择不恰当产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌药物不符合PK/PD原则引流不畅其他感染部位：导管？尿路？产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率纠正治疗52发病时充分治疗 18氟喹诺酮44.4氨基糖苷27.8β-内/其抑制剂

6、合剂22.2碳青霉烯5.5AntimicrobAgentsChemother.2007,51:1987–94感染专家意见加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据；注意留置管病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感染混合可能性大，肠球菌需要关注建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌微生物专家意见引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状、涂片综合判读。新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌2014年浙大一院数据腹水引流液分离菌分布屎肠球

7、菌（335株）肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药临床药师意见（失败原因）血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响PK/PD指标：T＞4MIC%大于50%微生物结果：E.coli，MIC=4mg/L，4MIC=16mg/LPK/PD达标评价：CRRT：4.5gq6hT＞4MIC%=100%1CRRT：3.375gq8hT＞4MIC%=75%1水肿稀释：25Lvd/(10L补液+25Lvd)=71%T＞4MIC%=53%腹腔浓度：约50%TT＞＞44患者初始给药剂量不足MIC%=26.5%MIC%=26.5%重