急性左心衰竭(2012.10.23)

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1、急性左心衰竭南通瑞慈医院心脏中心郭艾武主要内容概念常见病因临床表现鉴别诊断治疗心力衰竭的概念心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。包括收缩性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure）。心力衰竭的概念充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血。心功能不全（cardiacdysfunction）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心

2、脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心功能分级左心衰/右心衰/全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰急性/慢性心力衰竭急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制收缩性/舒张性心力衰竭收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出

3、现肺循环/体循环淤血的表现舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于舒张功能障碍，而致异常的左心室充盈压增高，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级)Ⅰ级：活动量不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事体力活动心力衰竭分期A期存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状。B期存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状。C期存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）。D期需要采取特殊治疗（如CRT、心脏移植等）的重症心力

4、衰竭。心力衰竭的病因概念急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合症。心力衰竭的病因一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重心力衰竭的病因二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病Killip法分级急性左心衰竭的常见病因慢性心衰急性加重。急性心肌坏死和（

5、或）损伤。急性血流动力学障碍。急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素早期表现急性肺水肿心原性休克基础心血管疾病的病史和表现大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病。年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。早期表现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼

6、吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心原性休克⑴持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。⑵组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；⑶血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml•s-1•m-2。⑷低

7、氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查1、心电图2、胸部X线检查3、超声心动图4、动脉血气分析5、常规实验室检查6、心衰标志物7、心肌坏死标志物急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别。还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合症）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰的治疗治疗目标一般处理药物治疗非药物治疗处理流程治疗目标控制基础病因和矫治引起心衰的诱因缓解各种严重症状稳定血