胰岛素瘤病人的麻醉-河北麻醉网

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1、胰岛素瘤病人的麻醉　戚翔张惠军　作者单位：050000石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科　　　　　胰岛素瘤又称β-细胞瘤，系内源性高胰岛素血症，是临床最多见的一种胰岛细胞瘤。大多数为良性，恶性者占10%～16%，恶性者确诊时转移率可达10%～15%。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征。良性瘤手术切除可治愈。术后80%～90%低血糖症状可消失，死亡率为6%～9%。麻醉管理所面临的主要问题与术式及手术进程有很大关系,所以我们首先应了解外科情况和手术方法.　　　[适应证]　凡是有症状的胰岛素瘤，一经确诊后，均应及早施行手术治疗。因为反复发作的低血糖性昏迷，可

2、使脑细胞产生不可逆转的改变，故在晚期即使手术切除肿瘤，也只能解决低血糖症状，而已出现神经系统的精神症状难有改善的可能。对于胰岛素瘤已有转移的病例，不适合手术治疗，可用药物治疗。　　　　　1.体位、切口　仰卧位，可采用上腹部横切口或上腹部弧形切口，对肋角狭窄的病人可采用左上腹正中旁切口或加左侧横切口。　　　　　2.探查　肿瘤的部位、大小、数目和深浅，主要依靠手术中认真寻找和仔细探查。　　　　　⑴术前已确定肿瘤部位者：术中除应直接探查肿瘤外，还要探查整个胰腺，以便发现多发病灶；另外，还要探查肝脏有否转移，靠近门静脉三角处的肿大淋巴结均应取作活检。　　　　⑵术

3、前未确定肿瘤部位者：术中应仔细耐心广泛地探查整个胰腺，应作十二指肠右侧切口，分离十二指肠和胰头部，并作胰体尾下缘腹膜切开，分离胰尾部，有时还需要分离肠系膜上血管，这样便可对胰腺头、体、尾和钩突部施行全面探查，若扪及质地稍硬而呈褐红、暗红或褐黄色，表面或周围的小血管密集，与淡黄色的正常胰腺组织对比鲜明者，均应作切除后送冰冻切片确诊。　　　3.切除肿瘤　　　　⑴单纯肿瘤切除术：适用于较小、单发、良性、浅表的胰岛素瘤。　　　　⑵胰体、尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体、尾部，边界不清、较大较深、良恶难辨，或为多发者。为了检查胰尾、免于解剖脾血管并减少出血，可把脾脏

4、一并摘除。　　　⑶肿瘤楔形切除、胰空肠Roux-Y式吻合术或胰头十二指肠切除术：当肿瘤位于胰头部，位置较深，解剖关系复杂，造成手术处理上的困难。可先作冰冻切片证实为良性肿瘤，方可采用楔形切除术。切缘应距肿瘤0.5～1.0cm；避免伤及胰管，若伤及胰管时，应考虑行保留胆总管的胰头切除，并行胰腺空肠Roux-Y式吻合术。若胆总管和胰管同时损伤或肿瘤为恶性无转移者，则应行胰头十二指肠切除并行Child或Whipple消化道重建术（见胰头、十二指肠切除术）。　　　　⑷渐进式胰尾、体位切除术：适用于隐匿的、经广泛仔细探查找不到肿瘤者，且因位于尾、体位肿瘤发生率占2

5、/3以上，故可行盲目的渐进式胰尾、体部切除术。其方法是：先由尾部开始，每切一次送冰冻切片检查并作血糖和血浆内胰岛素含量测定。若虽经冰冻切片已证实为胰岛素瘤，而血糖仍低，血浆内胰岛素含量不降者，可能为多发性肿瘤，应继续再行渐进式切除胰尾、体部，直至再次冰冻切片证实第二个肿瘤，而血糖水平升高，血浆内胰岛素含量下降，方可停止手术。若切除80%胰腺，已达肠系膜血管左侧，血糖仍不升高，胰岛素的含量仍高者，也应停止手术。手术的要点主要是在术前、术中和术后严密监测血糖变化，直至血糖稳定为止，胰腺切除以80%为度。　　　[术中注意事项]　　　　　术中血糖监测是判断胰岛素

6、瘤是否完全切除的重要手段。完全切除后，血糖上升到可靠水平，多需一个小时以上。故可采用细针穿刺门静脉快速测定胰岛素，一般只需45分钟便可确定。　　　1．麻醉管理　　于本病患者有神经精神方面的症状，常常被误诊为神经官能症。癔病及癫痫等，对这类术前未被诊断为胰岛素瘤的患者，在行其它的非胰岛素瘤手术时，可能因为严重的低血糖而引起严重神经系统损伤，麻醉非常危险。尤其是在全身麻醉时，患者神志消失，无法觉察低血糖所致的精神症状及昏迷。术前对上述患者应进行系统的全身检查，排除本病。　2.麻醉前准备　　(1)术前禁食期间应注意低血糖的发生，可持续静脉注射葡萄糖(0.1mg

7、/kg·h)左右。但要注意，补糖量不宜过多，以免影响术中血糖监测结果。此外，补糖量过多、过快，可刺激胰岛素分泌，相反可诱发低血糖。　　(2)适量用糖皮质激素，如醋酸可的松100mg术晨肌注。　(3)术前正在用胰岛β细胞抑制剂（如：氯苯甲噻二嗪）治疗者，应在手术前36小时停药。以免抑制肿瘤切除后出现的反跳性高血糖，妨碍手术效果的判断。　　　(4)明确肿瘤的定位。　　　(5)由于本病也可能为多发性内分泌腺瘤病的表现之一。应注意是否合并其它内分泌腺异常（见“多发性内分泌腺瘤病”）　　3．麻醉方法的选择　　　(1)硬膜外阻滞的优点是可保持患者清醒，便于及时识别低

8、血糖反应，对血糖影响较小。其缺点是阻滞不全、平面较高时可能出现低血压与呼吸抑制。