膝痹病中医诊疗方案

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专业资料膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。 1．临床表现：膝关节炎的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2．影像学检查 X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成，关节内游离体，关节变形及半脱位等。    CT影像主要表现为骨质增生、。    MRI可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。 3．实验室检查：血常规在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4. 具体诊断标准 （1）近1个月内反复膝关节疼痛 （2）X线片膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3）中老年患者（≥40岁）（4）晨僵≤3分钟 （5）活动时有骨擦音（感） word完美格式 专业资料综合临床、实验室及X线检查，符合（1）＋（2）条或（1）＋（4）＋（5）条或（1）＋（3）＋（4）＋（5）条，可诊断膝关节骨性关节炎。 （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动可。 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节不稳。 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动度明显缩小，严重不稳。 （三）证候诊断 1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4．肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉细无力。 二 、治疗方案 word完美格式 专业资料（一）辩证选择口服中药汤剂1．风寒湿痹证治则：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。2风湿热痹症治则：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。3瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。4肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：左归丸加减。熟地黄山药山茱萸枸杞子川牛膝鹿角胶龟板胶（二）手法治疗1．一般操作word完美格式 专业资料体位：患者先取仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。（1）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。（2）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松。 （3）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔地推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复三次。 （4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。（5）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。（6）推、揉腘窝部2分钟。（7）膝关节拔伸牵引：患者屈膝，治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端，患肢足背搭于治疗者肩部，双手突然发力向下牵引膝关节，力量以有膝关节牵开感，反复1-3次；手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。 每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。  （三）针灸治疗 1．常规针刺： （1）体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。 （2）取穴主穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 配穴：风寒湿痹证：关元、阴陵泉、足三里           风湿热痹症：血海、曲池、大椎 瘀血闭阻证：血海、隔俞、太冲 word完美格式 专业资料          肝肾亏虚证：足三里、太溪、肝俞、肾俞 （3）方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％已醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10－25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。     2.灸法：直接灸、隔物灸、雷火灸等。 （四）外用药物治疗 涂擦疗法  将中药沿局部涂抹于膝关节皮肤表面，用TDP治疗仪照射，时间持续30分钟，每日一次。 （五）关节腔内治疗  适应症：膝关节疼痛明显，关节腔积液不多，浮髌试验阴性，用玻璃酸钠，用法：每次4-5 ml，每周一次。 （六）中药熏洗疗法  将中药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10 - 15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床等设备进行治疗。  （七）拔罐、刮痧、蜡疗、磁疗、中频电、超短波、微波、干扰波、全科治疗仪等，日一次，选择治疗。 （八）运动疗法 word完美格式 专业资料运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过l小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。 1．肌力训练 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2次，每次1-2组，每组20个。     等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳？肌等长收缩练习 等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。①60°等长训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20° -60°之间做主动等长，运动10次为1组，作5～10分钟。②直腿抬高法(Straight leg raising exercise,SLR)o患者仰卧位，膝关节伸直，  踝关节部施加负荷（重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10°～15°  (约离开床面15cm)，并要求保持该肢位5word完美格式 专业资料秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高10°～15°，并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其1/3做为日常训练负荷量。每天早晚各练1次，每次20回。达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。     2．关节活动度训练 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次约1小时。     （九）手术治疗  对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节臵换等治疗。    （十）护理     1．一般护理 (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。(2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 (3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。     (4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。     (5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。     (6)word完美格式 专业资料病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。 (7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。     (8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。 2、辨证施护    (1)风寒湿痹证 ：卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。      (2)风湿热痹证     卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品，服用中药汤剂以不热为度。 （3）瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。 （4）肝肾亏虚证 卧床休息，做好病情观察及安全防护措施word完美格式 专业资料，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适、避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。 3日常生活注意事项 1) 减轻关节的负担 a) 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。 b) 避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。 c) 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。 2) 加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。 3) 最大限度的伸展和屈曲膝关节。 三、疗效评价 (一) 评价标准 1临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼无不适感。2显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，不影响工作及生活。 3有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。 4无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。word完美格式