发热诊断方面的几个问题发热诊断方面的几个问题李士玉

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1、发热诊断方面的几个问题济宁医学院附属医院临床学院李士玉第一部分概论发热是最常见的临床症状之一，在十年前的SARS流行及近几年的禽流感流行之后，国家对发热病人的管理和统计明显加强，对发热的诊断和鉴别诊断提出了更高的要求。一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen

2、)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。●体温的正常范围及热度口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋窝温度高于37℃，或一日体温波动超过1.2℃，且除外各种生理因素，如饮食、剧烈运动、突然进入高温环境、情绪激动、女性排卵期与妊娠期等,认为有发热。按发热的高低可分为：①低热：37.2-38℃②中等度热：38.1-39℃③高热：39.1-41℃④超高热：41℃以上常见的热型①稽留热：持续数日体温＞39℃，昼夜温度波动不超过1℃。②弛张热：中度以上发热，体温昼夜波动≥2℃，最低点低温度仍在37℃以上。③不规则热：热度高低、

3、持续时间及昼夜温差均无规律性，一般不据此种热型推测病因。④间歇热：亦称消耗热，体温波动大、可伴有寒战、出汗、间歇时间不定。⑤双峰热、后发热、反复发热。热程分为短、中、长三种，但在时间、病期上尚无明确的统一划分规定：①短期发热＜一个月，以感染性疾病多见。②中期发热1～3个月，也是以感染性疾病多见，肿瘤、结缔组织病甲状腺疾病。③长期发热＞3个月，肿瘤、变态反应、结缔组织病、其次感染如结核、心包炎、心内膜炎、泌尿感染等。发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关二调定点学说外源性致热原：病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、

4、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境并能产生抗体。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿

5、瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验.cT等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤一、采集病史与

6、体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B

7、超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要