中医护理文书书写质量评价标准

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1、附件2湖北省中医护理文书书写质量评价标准（试行）类别：中医护理文书书写90分合格合格率＞95%检查时间：年月日签名：项目检查内容评分细则分值得分体温单1、楣栏、页码填写正确、完整。患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、入院日期、日期、住院天数、手术后及分娩天数、页码等填写正确、完整，缺项或错误一处扣1分。102、体温单绘制符合要求，点线字迹清晰，各种符号使用正确。手绘体温单使用红蓝两色表示（电脑打印体温单可不区分颜色），书写使用碳素墨水或蓝黑墨水，绘图清晰、符号选择正确，一处不符合要求扣1分。3、40---42℃之间的相应栏内项目及下栏项目填写规范、内容齐全。入院、手

2、术、分娩、转入、出院、死亡及时间等填写正确，呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量等下栏内容齐全、填写符合规范，一处不符合要求扣1分。4、体温单绘制频率，物理降温、脉搏短绌等记录符合规范。新入院、手术后、体温≥37.5℃患者，3日内每天测量记录不少于4次；腋温≥39℃患者或告病危患者每天测量记录体温不少于4次；其他患者体温正常时，每天绘制体温一次；物理降温、脉搏短绌等记录符合规范；一处不符合要求扣1分。医嘱单1、楣栏、页码填写正确、完整。姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完整，一处不符合要求扣1分。102、重整、转科、手术后、产后、皮试

3、、医嘱取消等医嘱格式规范。重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写在字下加画单红线，皮试结果、医嘱取消按要求书写，页面整洁、无破损，一处不符合要求扣1分。3、医嘱单书写规范。字迹清晰、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水、无涂改、签名正规，一处不符合要求扣1分。4、临时医嘱按要求执行并签名。护士按要求24小时内执行完临时医嘱、由执行者在医嘱单上规范签名，一处不符合要求扣2分。5、由医生规范开具或更改医嘱，护士规范处理医嘱。护士不得开医嘱或更改医嘱，医嘱处理由在本院注册的护士完成，如无执照的护士处理医嘱，必须有上级护士审阅并冠签名，一处不符合要求扣10分。首次护理评估单1、楣栏、页码填写正确、完

4、整，签名规范。姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名规范，缺项或不符合要求一处扣1分。102、各项目准确、及时填写。首次评估记录在4小时内完成，资料收集真实、全面，字迹清晰，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水，缺项或不符合要求一处扣1分。有涂改扣10分。一份病历无评估单，扣10分；辨证不准确，一份病历扣5分。3、所有住院患者均应建立首次护理评估单，根据四诊资料辨证。护理记录单1、根据需要建立护理记录单。告病危者，病情发生变化患者，需要观察某项症状、体征或其他特殊情况患者，需要记录中医辨证施护内容的患者应建立护理记录单，一份病历未根据需要建立护理记录单扣

5、10分。202、规范填写护理记录单。姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号等项目填写完整、准确、规范，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无错别字、字迹清晰、应用医学术语、按要求改错、签名及时间正规，一处不符合要求扣1分。3、生命体征及项目观察记录及时、准确，无涂改。生命体征及项目观察记录及时、准确，一处不符合要求扣1分。有涂改扣10分。4、规范、准确记录、总结出入量。静脉用药入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内，一处不符合要求扣1分。5、根据病情变化及施护特点填写病情观察及辨证施护栏。

6、根据专科情况及病情需求填写相关内容；具有中医特色生活起居、饮食、情志护理宣教，中医特色操作的指导记录在栏内，准确使用中、西医术语，一处不符合要求扣1分。6、抢救记录补记及时、规范。抢救记录及时，如因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情观察及辨证施护措施栏内注明补记时间后签全名，一处不符合要求扣1分。非抢救记录补记，扣5分。7、记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点。根据医嘱、疾病护理常规、中医护理方案及病情进行记录，记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点，每班每位护士

7、书写时间﹤30分钟，一处不符合要求扣1分。护理计划单1、评估患者，找出护理问题。护理问题完整、准确，一处不符合要求扣1分。202、制定护理目标。根据护理问题及潜在的并发症确定护理目标，护理目标切实、可行，一处不符合要求扣1分。3、制定护理措施。措施完整、准确，体现中医特色，一处不符合要求扣1分。4、根据需要及时制定护理计划。告病重、病危或特护患者24小时内制定护理计划，缺一份计划扣10分；计划制定不及时一次扣3分。5、护理计划符合患者病情。护理计划体现个性化，有重点、