护理文书书写质量控制标准

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1、护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。二、中缺1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；4.房颤病人三测

2、单未绘制；5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；7.输液卡签名不及时；8.输液执行卡无配药、核对者签名；9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；10.ST医嘱未在15分钟内执行；11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13.未总“日间小结”或“24小时总结”；14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重

3、字；16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；19.告病重无病情记录；20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）各班工作职责主班：1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、核对夜班医嘱并签名；3、参加晨会及床头交接班；4、处理上下午的医嘱；5、接收12：:00前入院、转科的新病人；6、准备好新的各类执行单及病历；7、核对中午12:00—14

4、:30间的医嘱；8、接应红灯；9、绘制白班三测单；10、书写交班报告；11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、护士长不在，代各种行政事务。主班工作流程7:50-8:00接麻醉药、仪器等；8：00—8:15参加晨会；8:15—8:40参加床头交接班；8:40——8:50搞值班室卫生；8:50——9:00核对夜班医嘱；9:00—10:50处理医嘱，接收新病人；10:50—11:00准备病例及执行单；11:00—11:50接应红灯；11:50—12:00书写次日三测单名；14:30—14:40接麻醉药品；14:40—15:00核对中午医嘱；15:00—15:30

5、接应红灯；15:30—16:30绘制三测单；16:30—17:00执行每日工作重点；17:00—17:15书写交班报告；17:15—17:30做好护士站、配置室的清洁工作。外勤班：1．负责清领各类一次性物品；2．更换引流袋及吸氧装置并签名；3．送大小便及各种急查标本；4．取处方药，领取基数药；5．预约各种检查单；6．准备次日抽血病人并告知注意事项；7．负责15:00体温普测；8．通知次日抽血病人并告知注意事项；9．发放各种检查单并交待注意事项；10．清点次日处方药；11．负责换药室、处置室的清洁卫生；12．接应红灯；13．无护理班时:11：00的三测单。外勤班工作流程：8：00

6、—8:15参加晨会；8:15—8:30清理各类物品；8:30——9:30更换引流袋及吸氧装置；9:30——10:00送大小便；10:00—10:30预约各种检查单；10:30—11:00取处方药，领取基数药；11:30—12:00登记已开出的抽血项目并发放下午可做的检查单；14:30—15:30普测15:00体温；15:30—16:00清点次日静脉处方药；16:30—17:00发放各种检查单并再次通知前几日预约当日要做的检查；16:00—16:30接应红灯；17:00—17:25完成换药室、处置室的清洁卫生；责任班工作职责：1.负责接病人的皮肤等情况；2.负责长期的雾化、肛塞治

7、疗，无护理班负责清洁洗肠、洗胃；3.负责上下午的生命体征监测和各种病情观察及记录工作；4.负责新病人的过敏使询问、血糖监测及首次护理记录书写；5.负责住院病人、新病人、手术病人的各种临时治疗；6.负责手术病人回房安置，各种宣教及记录；7.执行当日工作重点，保证病人被服，皮肤指甲等两短六洁；8.负责病人床位调整。责任班工作流程：8：00—8:15参加晨会；8:15—8:40参加床头交接班；8:40——9:00完成雾化、肛塞等长期治疗；9:00——9:30测9：00的血压、血糖；9:30—11: