三十七护理文书书写质量控制标准

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1、三十七、护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。二、中缺1.体温单42C线以下要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。2.高热病人39.5C以上，未按要求进行测量时间温，高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；3.房颤病人体温单未绘制；4.药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；5.抗菌素皮试结果,体温单底栏未标识；6

2、.输液卡签名不及时；7.输液执行卡无配药、核对者签名；8.临时医嘱无执行时间及执行人签名；9.ST医嘱未在15分钟内执行；10.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠等）无记录及患者或家属签字；41.未总“日间小结”或“24小时总结”；2.新病人护士交班报告未按要求记录（白、晚班各记录一次）；3.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。4.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）5.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；6.告病

3、重无病情记录；7.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）444