copd护理.病历

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1、专业资料护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿

2、，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。

3、患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身

4、高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。全身淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。听力无减退。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。咽部无充血。扁桃体无红肿，无渗出、假膜。颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。word完美格式专业资料胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。呼吸急促，呼吸次数28次

5、/分。双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。听诊速率82次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-

6、)，Babinski(-)，Kernig(-)。会阴部：婉拒。引流物及伤口：无。（四）特殊与实验结果22/7血气分析：pH7.31，pCO271.9mmHg，pO277mmHg，sO293.2%。23/7血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L23/7电解质钾：6.76mmol/L23/7肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）24/7心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T

7、改变。26/7胸部CT：1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。26/7电解质：钾5.26mmol/L，钠136mmol/L，氯94mmol/L，钙2.47mmol/L。26/7血气分析：pH7.40，pCO293.9mmHg，pO278mmHg，sO294%。29/7血气分析：pH7.45，pCO299.9mmHg，pO259mmHg，sO289.9%。30/7血气分析：pH7.41，pCO268