2010年度江苏政府留学奖学金申请表

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1、2010年度江苏政府留学奖学金申请表编号：2010-学科名称：理工农医文管理外语(请仔细阅读本表第8页说明后填写)申请人近照光纸正面免冠一寸单位名称________________________主管部门名称:_____________________单位地址_______________________________________________________________本单位留学工作管理部门______________电话()传真()留学类别：□高级研究人员□访问学者申请人所在部门学科、专业背景：□国家重点学科□省级重点学科□国家重点实验室□省级重

2、点实验室（若选重点学科、重点实验室等项，请注明批准单位、编号或批准文号____________________________）1.申请人基本信息姓名（中文）（拼音）性别出生年/月/日出生地民族婚姻状况身份证号码专业技术职称行政职务参加工作时间现工作单位（部门）最终毕业高校已获最高学位所学专业_____________从事专业联系地址江苏省市县(区)号邮政编码联系电话()手机传真()2.申请留学意向留学专业_________________________________________________________________申请国别1）________

3、___________________2）_______________________________申请在外时间访问学者□3个月□6个月□9个月□12个月高级研究人员□1个月□2个月□3个月3.外语水平第一外语语种一外程度□外语专业本科或本科以上毕业□近两年内PETS5考试成绩合格总成绩听力考试日期□近10年内曾在上述语种国家留学或工作1年以上□暂不具备上述外语条件，需补PETS5考试成绩第二外语语种二外程度4.申请人接受高等教育和在国内进修情况学校名称学习时间（自/至）主修专业获得的学位或证书5.如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况国别或地区/研

4、究机构名称学习/工作时间(自/至)经费来源学习专业使用语言6.最近五年曾从事过的工作工作单位时间（自/至）担任专业技术工作技术职称/行政职务7.其他说明1）是否曾申请过国家或省公费留学资助□否□是时间2）是否曾获得过国家或省公费留学资助□否□是次数次时间3）如申报国别未被录取，是否同意安排到其他相同语种国家□同意□不同意8.目前所从事的工作、研究或项目情况（请说明所承担的任务与本学科、本单位、本地区乃至与本省经济发展的关系，以及工作条件状况等。若参加项目研究，请注明本人在项目中的位置排序）与出国学习/进修的必要性及对拟留学专业基础知识的掌握情况：9.曾获得过的专

5、利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩：10.最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：11.出国学习/研修目标和可操作、可量化的阶段性详细研究计划及落实措施（600字以上）（应说明要解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请信，请另附上复印件）：（研究计划不得另附页）12.如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算：申请人保证上述各项内容属本人申请意向,所提供的情况真

6、实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服务。申请人签字：日期：年月日13.单位意见:申请人姓名：技术职称/行政职务：党派：已在本单位工作年在认真审核申请人填写的以上推荐表内容后，请就以下几个方面提出意见：（1）申请表内容（特别是专利、论文、学术水平、受奖励情况）是否属实？（2）申请人健康状况：（3）申请人的思想品德、工作表现、专业发展潜能及有待提高之处：（4）申请人最近两年完成教学、科研等情况或工作实绩：（5）对申请人按期学成回国后工作安排的打算：（6）申请人是否被单位重点推荐？单位重点推

7、荐□单位同意申请□必须选择填写一项，若重点推荐请另附一页“单位重点推荐函”（单位负责人签名并盖公章），具体对申请人的培养计划及出国进修必要性的说明。（7）地方或单位是否给予其出国配套经费？是□否□（注：必须承担重点推荐人员配套经费）（8）其他意见：单位公章：单位负责人签名：日期：年月日江苏政府留学奖学金联系单位：江苏省教育厅国际合作与交流处210024南京市北京西路15号电话：025-83335207出国留学申请专家推荐信申请人姓名：现工作单位：请告：⑴您何时开始认识申请人：⑵您与申请人在学术、研究或工作方面的关系：推荐意见：（请介绍申请人的学术研究水平、工作能

8、力、自身素质、行为表现、