2011年度江苏政府留学奖学金专项课题组

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1、2011年度江苏政府留学奖学金专项课题组申请表编号：2011-地方或单位是否给予该课题组出国配套经费？是□否□项目名称立项部门项目编号立项时间年月日预期完成时间年月拟派往国家派出人数派出月数项目内容简介（如此栏不够，可另附页）成员名单性别出生年月日单位及部门职称或职务单位意见盖章年月日主管部门意见盖章年月日注：1.申请课题组只需要填表21至23页。本表原件一份、复印件一份，请将批准立项的文件复印两份附后。2.“2011年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表”，每人原件一份、复印件一份。112011年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表申请人近照光纸

2、正面免冠一寸主管部门名称：1.申请人基本信息姓名（中文）（拼音）性别出生年/月/日出生地民族婚姻状况身份证号码专业技术职称行政职务参加工作时间现具体工作单位最终毕业学校最高学位所学专业从事专业联系地址江苏省市县(区)号邮政编码联系电话()手机传真()2.外语水平第一外语一外程度第二外语二外程度3.接受高等教育和在国内进修情况学校名称学习时间（自/至）主修专业获得的学位或证书4.如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况国别或地区及研究机构名称学习/工作时间(自/至)经费来源学习专业使用语言5.最近五年曾从事过的工作工作单位时间（自/至）所担任的专业技术

3、工作专业技术职称/行政职务6.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩：117.最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：8.你在拟出国研究课题中工作分工、目前进展状况、出国具体工作目标和研究计划及落实措施（应说明要解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请信，请另附上复印件）：申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规

4、定，履行有关义务，努力学习，严格按照确定的计划按期学成回国服务。申请人签字：日期：年月日11