心肌保护体外循环中的

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1、体外循环中的心肌保护于坤心肌生理代谢心肌的正常代谢冠脉循环的调节CBF＝P/R;神经调节:激素调节:CA;血管紧张素;甲状腺素局部调节:缺氧;CO2;乳酸;腺苷;缓激肽冠脉血流量与心肌氧耗摄氧率高心肌氧耗分配心电基础代谢心肌张力心率心力心肌作功与氧耗关系的临床意义洋地黄治疗心衰硝酸甘油治疗心梗适当的BP和HCTIABP心肌缺血再灌注损伤原因能量耗竭细胞内钙超载自由基损伤机械因素功能及形态改变心肌顿抑可逆及不可逆损伤心肌保护的对象心脏传导系统血管内皮心肌工作细胞体外循环前的心肌保护疾病因素营养及激素情况药物作用麻醉及手术操作术前评估血流梗阻――梗阻固

2、定（冠心病、MS、AS）MS左心室前负荷不足，左室小AS或F4心室向心性肥厚――梗阻可变（F4、肥厚性心肌病）血液返流――MI、AI→心脏肥大及肺血管病变MI、AI心室前负荷增加，离心性肥厚血液分流――ASD、VSD、PDA→肺高压及右心的改变VSD左心前负荷增加，左室大ASD右心前负荷增加，左室发育小危险因素评估危险因素左心功能不全（安静时EF<30%或LVDP>18mmHg)不稳定性心绞痛或近期内（手术6周内）有心梗心衰表现老年人（大于65岁〕二次手术急诊（24小时紧急手术者）肥胖其它（糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等）危险分

3、类正常＝无危险因素危险增加＝1种因素高度危险＝2种或以上术前准备减轻或消除危险因素增加心功能储备氧、能量的供需平衡术中控制麻醉诱导平稳（HR、BP等）控制应激反应充足的氧供血液动力学1、AS或F4，心室肥厚使充盈受损，应给予足够容量提高前负荷,AS病人要保持窦性心律，利于心室充盈2、MI及AI应降低外周血管阻力，增加前向血流，减少反流。HR应保持80－90次/分；但AS病人应保持甚至增加全身血管阻力，以提供足够冠脉流量。3、肺高压患者，应避免高碳酸血症、代酸、低氧和浅麻醉。体外循环中的心肌保护缩短体外循环及阻断时间创造有利于心脏复苏的条件预防再灌注

4、损伤复苏,复律,复力辅助循环防止心脏过胀及空瘪体外循环后的心肌保护增加氧供,减少氧耗改善心肌代谢维持血气电解质正常防止鱼精蛋白中和时的过敏反应传导功能紊乱者安装临时起搏导线术后血流动力学稳定:心率和前后负荷的调整体外循环中心肌保护的具体措施常温,室颤,冠状动脉持续灌注全身低温,间断阻断冠脉循环,缺氧停搏冠脉血液持续灌注全身中低温,心脏局部深低温,缺氧停搏心脏局部低温,间断灌注冷停搏液温-冷-温灌注含血停搏液常温持续灌注含血停搏液常温,不阻断心脏空跳心脏停搏液的要求迅速停跳低温供氧及能量底物适宜的缓冲系统膜稳定剂高渗性经实验研究证实心脏停搏液的基本成

5、分电解质钾:15-40mmol/L钠:80-120mmol/L钙:0.5-1.2mmol/L镁:4-16mmol/L停搏液的渗透压适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄积而引起的高渗状态随着缺血的损害及低温的影响，Na+~K+泵功能受到抑制而造成细胞水肿目前认为渗透压在300～380mosm/kgH2O最为适宜停搏液离子浓度-K+当膜电位降至－50mV时则Na+通道停止工作，Na+被阻在细胞外，结果不能产生及传播动作电位。维持膜电位在此水平可使心脏处于舒张期停搏晶体停搏液为15～20mmol/l，在血液停搏液时为25～30mmol/l，Na+通道

6、停止工作而Ca2+通道又不开放停搏液离子浓度-Ca2+停搏液中加适当浓度的Ca2+是为了维持心肌细胞膜的完整性和膜上钙通道功能的稳定性，以避免无钙液灌注后出现“钙反常”无钙停搏液可增加再罐注时心肌损伤成人停搏液中离子钙应该降低以减少钙进入细胞,而相反在儿童病人则高钙停搏液可以得到好的结果停搏液离子浓度-Mg2+阻滞Ca2+经慢通道的内流，抑制肌浆网Ca2+的释放，通过激活Ca2+ATP酶促进肌浆网摄取Ca2+，抑制肌纤维在任一Ca2+浓度时的收缩反应Mg2+尚能拮抗Ca2+引起的冠状动脉血管阻力升高多数结果表明Mg2+浓度16mM时心肌保护效果最佳

7、，这与细胞内的Mg2+浓度相吻合停搏液离子浓度-Na+细胞外Na+浓度过高则内流增多会引起水肿如细胞外Na+过低则在高K+形成的细胞膜去极化情况下会影响Na+~Ca2+的交换机制目前大家认为Na+的浓度以100～120mmol/l为宜心脏停搏液的添加成分能量物质糖类氨基酸和白蛋白高能磷酸盐辅酶Q膜稳定剂钙通道阻滞剂和自由基清除剂缓冲剂及高渗物质其他心脏停搏液的种类晶体停搏液仿细胞内液停搏液仿细胞外液停搏液含血停搏液氟碳化物停搏液超极化停搏液停搏液的驱动方法重力驱动法加压驱动法滚压泵驱动法停搏液的灌注途径-1升主动脉根部灌注压力70mmHg剂量:首次

8、15ml/kg,隔30分钟重复灌注首剂半量冠状动脉直接灌注适应症:AI压力剂量停搏液的灌注途径-2冠状静脉窦逆行灌注解剖学