例重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房

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1、1例重度脑干出血并VAP患者的护理1、疾病相关知识2、病例介绍3、护理评估与护理问题4、护理措施与护理评价汇报提纲6、参考文献5、护理小结疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。出血部位不同临床表现各有不同，常见有：1、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动变化4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状疾病相关知识保守治疗为主

2、1、保持安静，调整血压2、防止继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。治疗原则疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。病情介绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史

3、，无药物过敏史。患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊断;1、脑干出血2、高血压3级既往史现病史实验室检查CT入院头颅CT：脑干出血并破入第四脑室病情介绍查体入院时T38.2℃，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反消失，APACHEⅡ评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。病史演变第1天立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中

4、心静脉置管监测CVP指导输液。第2天留置胃管予肠内营养。第6天T39.8℃，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。第7天胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。第20天患者病情好转，转普通病房继续治疗。护理评估评估内容病史实验室检查单击添加身体评估入院第一天评估内容存在问题护理问题病史突发神志不清半小时意识障碍呕吐胃内容物数次有误吸的危险身体评估呼吸机辅助呼吸气体交换受损潜在并发症：VAP中心静脉置管潜在

5、并发症：CRBSI咳嗽反射消失清理呼吸道无效T38.2℃体温过高四肢肌力0级躯体移动障碍、皮肤完整性受损潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征的危险留置尿管潜在并发症：CAUTI护理评估入院第一天实验室检查CT示：脑干出血，破入第四脑室潜在并发症：脑疝白细胞23.2×109/L有感染可能：肺部感染护理评估评估内容存在问题护理问题护理评估入院日期存在问题护理问题第二天开始肠内营养治疗有误吸的危险有胃肠动力失调的危险第6天痰培养出粘质沙雷氏菌白蛋白30.2g/L有感染的可能：VAP有交叉感染的危险营养失调：低于机体需要量第7天胸部CT：

6、两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变有感染可能：肺部感染护理问题首优护理问题1、意识障碍：与脑出血有关2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置管、尿管等有关）6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）护理问题中优和次优护理问题8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关10、潜在并发症：

7、深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关）11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关)13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关护理目标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。2、患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平。3、患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。4、患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、患者在ICU住院期间电解质、营

8、养状况在正常水平。6、患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌感染。7、患者的意识障碍能减轻。护理措施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。2、观察病