脑干出血个案查房课件

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1、脑干出血个案查房康复医学科樊霞2017年02月12日基本资料姓名：李xx职业：职工性别：男文化程度：初中年龄：48岁诊断：四肢瘫婚姻：已婚家庭地址：连云港市籍贯：江苏入院日期：2017-02-08民族：汉主诉突发意识不清伴四肢无力2月余诊断四肢瘫脑干出血恢复期高血压三级肺部感染患者于2016年12月03日晚洗澡时突发意识不清，伴有呕吐数次，为胃内容物，大小便失禁，急送我院急诊查头颅CT提示脑干出血，收住院予气管插管、脱水、止血、营养神经等对症治疗，患者病程中并发肺部感染，予抗感染、化痰平喘、气管切开等对症治疗。经治疗后患者病情渐稳定，神志渐转清，遗留四肢肢体活动不能，言语不

2、清、饮水呛咳。患者于2017年1月03日转至市中医院行康复治疗，予抗感染、改善脑代谢、康复治疗等对症治疗，后转我院神经内科，予对症治疗，患者病情平稳，今日患者家属为进一步治疗，来我科就诊，病程中患者神志清楚，反应迟钝，四肢活动不能，言语不能，气管切开状态，咳嗽咳痰、黄色黏痰，无肢体抽搐，鼻饲流食，保留导尿，大便知解。现病史既往史平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。有手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。过敏史无特殊过敏史。护理体检T：36.5℃P：74次/分R：18次/分Bp:130

3、/70mmHg神志清，双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射敏，左眼不能闭合，带入角膜炎，表情正常，平车推至病房，查体不合作。带入尿管一根，在位畅，带入胃管一根，外露35cm,在位畅，气管切开在位。四肢肌力检查不配合。Braden评分15分，Barthel评分10分，Autar评分13分。专科检查神志清楚，反应力迟钝，判断力、记忆力不配合，言语不能。眼球活动自如，无眼震，双瞳孔直径2.5mm，光感灵敏，左侧闭眼不能，两侧额纹、鼻唇沟不对称，伸舌不配合，四肢肌力检查不配合，粗测0级，肌张力稍减弱，共济检查不配合，体感觉不配合，四肢腱反射存在，双侧病理征阳性，脑膜剌激征阴性。辅助检查

4、头颅CT（2016-12-03，本院）：脑干出血。床边胸片（2016-12-22，我院）左侧胸腔积液可能，请结合临床。痰细菌培养（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯杆菌。治疗经过予药物控制血压、改善脑循环、营养神经、化痰等治疗，行偏瘫肢体综合训练。康复项目空气压力泵电生物反馈MOTO护理诊断1、有管道滑脱的危险与气管切开，留置胃管，留置尿管有关2、低效性呼吸形态与气道阻塞，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关3、清理呼吸道无效与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关4、排泄模式改变与留置尿管有关5、活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关6、自理能力缺

5、陷与疾病本身有关7、有受伤的危险与疾病本身有关8、有皮肤完整性受损的危险与体弱、活动无力有关9、潜在并发症：感染（泌尿道）、下肢深静脉血栓、废用综合征等02-08有管道滑脱的危险—与气管切开、留置尿管有关，留置胃管有关预期目标：患者住院期间无管道滑脱【措施】1.告知患者及家属预防管道滑脱的重要性，取得理解与配合。2.加强交接班，经常巡视，防止管道滑脱。3.各种管道妥善固定，避免受压、弯曲，翻身时避免牵拉。4.外出检查或下床活动前后，应认真检查管道接口处是否牢固，避免导管脱出。5.护理操作时动作轻柔，保护管道。6、每日予患者气管切开护理2次，保持局部皮肤清洁干燥无渗液。7、每

6、日检查气管切开管固定带的松紧度，固定节与颈部间隙不应超过两指。【评价】2017.02.12患者住院期间无管道滑脱。02-08低效性呼吸形态、清理呼吸道有关—与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关预期目标：患者能维持有效的换气量。【措施】1、协助患者翻身拍背1/2小时。2、加强气道湿化，湿化灌内加入5ml生理盐水+5ml灭菌注射用水。3、给予患者振动排痰2/日。4、观察患者痰鸣音情况，按需机械吸痰。5、保持室内环境安静，按时通风，限制探视人员，病室温度保持在22-24°，湿度在55%-60%.6、遵医嘱给予患者雾化吸入3/日。7、抬高床头20-30°。【评价】2017

7、.02.10患者住院期间维持有效的换气量。02-09排泄模式改变--与排尿、排便反射障碍有关目标：患者能自行间导，大便通畅。【措施】1.向患者及家属讲解间歇导尿的重要性，教会患者家属间歇导尿的方法。2.指导患者按饮水计划饮水，宜进食富含纤维素的食物，预防便秘。3.指导直肠功能训练（手法牵伸），腹部按摩。4.遵医嘱予患者通便药物应用。【评价】2017.02.08患者留置尿管(带入)。2017.02.13向患者家属讲解间歇性导尿的重要性，患者家属不配合。2017.02.15患者解大便一次。02-09活动无耐力与疾病本身