健康保险与健康管理new范

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1、第四章健康保险与健康管理培训目标1，了解健康保险的历史，现状和发展趋势2，掌握健康保险的概念和分类3，掌握我国商业健康保险的现状和发展趋势4，掌握健康保险行业中健康管理的概念5，了解健康保险业对健康管理的意义以及健康管理的现状健康保险的历史一,商业健康保险的历史二，社会医疗保险的历史商业健康保险的历史起源于19世纪欧洲——英国附加性质的医疗保险20世纪30年代开始独立——流行和发展于美国随着人口学（生活质量的提高，寿命的延长,疾病风险的特殊性）健康保险的需求发生了很大改变控制经营风险的需求，开始推出管理式医疗保健健康险与寿险的区别健康险、人寿保险、意外险同属于人身保险人寿保险——以人的生命为保

2、险标的，以生存和死亡为给付保险金条件。如定期寿险、两全寿险、投资连结保险、万能保险等。商业健康险商业健康险——以被保险人的身体健康为标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。专业健康险在提供保障责任外，还会为客户提供一系列专业的健康管理服务，实现从预防到保障的全面健康管理。护理保险-指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。我国商业健康保险的现状和发展趋势商业健康保险的现状和发展趋势80年代开始主要由寿险公司承办商业健康保险的发展趋势2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健

3、康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。平安健康保险公司推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等广州宜康医疗投资管理有限公司（“宜康医疗”)由中山大学与中国平安保险集团合作成立，并聘请在香港有20余年成功经营管理连锁医疗经验的上市公司康健国际（香港股票编号3886）为管理顾问。宜康医疗依托中国平安保险集团雄厚的资金实力、丰富的客户资源以及中山大学附属医院相关医疗体系强大的医疗技术、资源，并引进香港成功的医疗服务管理经验

4、，致力发展成为珠三角地区，以高端客户服务为导向的新概念医疗服务连锁机构。宜康医疗——中国平安、中山大学合资成立的医疗机构商业健康保险目前存在的问题1.业务规模和覆盖人群少，未摆脱“补充”角色2.专业化程度不高，有效供给不足3.专业人才缺乏，经营管理人员少4.缺乏系统的健康保险经营体系5.商业健康保险发展的社会环境尚待改善良好发展机遇一，社会医疗保险制度的改革二，保险市场的全面开放发展趋势一，专业化经营二，经营主体增多，竞争加剧三，健康管理服务与技术的应用及医保合作关系的深化四，宏观环境的转变社会医疗保险的特点和主要政策通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病

5、风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度特点：强制性互济性补偿性社会医疗保险的起源1883年，德国颁布了全世界第一个社会保险法《企业工人疾病保险法》1920年欧洲国家亚洲国家——日本（1922年）美洲——巴西（1923）智利（1924）大洋洲——新西南（1938年）社会医疗保险发展篇二战后近20年的发展以英国为代表1945年——1948年出台《家庭津贴法》《国民保障法》《国民卫生服务法》社会医疗保险的改革篇在通胀和经济停滞的背景下，英国和德国开始了改革美国每年在医疗领域投入的成本高达2.4万亿美元，且仍在持续增长。经济学家预计，美国公共和私人卫生支出总额2009年将达到2.5万亿美元，占国内生

6、产总值17.6%。社会医疗保险的主要政策一，参保范围二，资金来源三，待遇标准四，医疗费用的支付方式五，管理和经办我国社会医疗保险的现状和发展趋势中高端商业健康保险普通商业健康保险社会基本医疗保险社会救助医疗保障覆盖率中、高端市场中、低端市场城镇居民、职工、农村合作医疗低收入人群基本医疗保险补充医疗大额医疗互助企业补充医疗保险：指一些经济较好的企业在参加了基本医疗保险的基础上，为单位员工建立的补充医疗保险。属于基本医疗保险的补充形式，资金主要用于支付基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分。(注:大额封顶线各地政策不同。)是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本

7、医疗需求。资金主要用于支付一般的门诊、住院、急症。再来看看现行社会医疗保险......住院医疗费用及重大疾病补助支付比例自付起付标准基本医疗保险封顶线160748元社会统筹基金累计支付的最高限额，为2007年职工年平均工资的4倍(40187元）（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）自付15万元重大疾病医疗补助最高支付限额（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例按