第四章 健康管理与健康保险

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1、第四章健康管理与健康保险第一节健康管理及其特征第二节国外健康管理的运作方式第三节中国健康保险实施健康管理的必要性第四节健康管理在中国健康保险中的实践第一节健康管理及其特征一、健康管理的概念及其特点二、健康管理的组成部分及其核心一、健康管理的概念及其特点健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到预防疾病的发生，提高生命质量，降低医疗费用的目的。健康管理具有三个特点：（

2、1）始终以控制健康危险因素为核心。（2）一、二、三级预防并举。（3）预防医学与临床医学相结合，形成一种真正以人为中心，以健康为中心的新的医学模式。二、健康管理的组成部分及其核心（一）健康管理的组成由三部分组成：第一部分为收集健康信息，进行健康监测。第二部分为健康危险因素评价。第三部分为健康危险因素干预管理与健康促进。二、健康管理的组成部分及其核心（二）健康管理的核心健康管理三个环节中，最为关键和核心的是第三部分——行为干预。当今行为干预的核心是饮食和运动问题。健康管理的核心解读为12个字：能量平衡、有效运动、量化管理。

3、1、能量平衡2、有效运动3、量化管理第二节国外健康管理的运作方式一、健康管理产生的原因二、健康管理（管理型医疗保健）的运作方式三、健康管理（管理型医疗保健）的费用控制手段四、健康管理的效果极其问题一、健康管理产生的原因（1）由于新兴的、昂贵的医疗技术在20世纪中后期大量出现，导致医疗卫生费用的迅速上涨。（2）人口老龄化也推动了医疗卫生费用的上涨。（3）慢性病的发生率大幅度增长更是导致医疗卫生费用上升的重要因素。二、健康管理（管理型医疗保健）的运作方式介绍几个主要机构的组织形式：（一）健康维护组织（HMO）1、团体模式2

4、、雇员模式3、网络模式（二）优先选择提供者组织（三）专有提供者组织（四）定点服务计划三、健康管理（管理型医疗保健）的费用控制手段（一）对医疗服务提供者进行管理（二）医疗管理机制（三）对初级保健医生进行管理（四）除外服务（五）信息系统服务四、健康管理的效果极其问题（一）健康管理的效果1、能够节约医疗成本（1）减少了门诊费用。（2）降低了住院天数。（3）通过开展预防保健服务和健康教育，降低参保人员对未来较昂贵的医疗服务需求，改变参保人员的生活习惯，减少未来的一般医疗服务需求。2、提高了医疗工作者的服务能力。3、有利于医疗服

5、务供给系统的创新。四、健康管理的效果极其问题（二）健康管理存在的问题1、未参保人数逐年增加2、费用控制措施将会影响医疗服务的质量第三节中国健康保险实施健康管理的必要性一、中国居民的健康状况及其问题二、中国社会医疗保险发展现状及其问题三、中国商业健康保险发展现状及其问题四、实施健康管理是中国健康保险的必由之路一、中国居民的健康状况及其问题（一）慢性病发病率呈指数级增长1、高血压患病率有较大幅度升高2、糖尿病患病增加3、超重和肥胖患病率呈明显上升趋势4、血脂异常值得关注（二）致残、致病率高，医疗费用高（三）慢性病防治中存在

6、的根本性问题一、中国居民的健康状况及其问题1、对症不对因，重治轻防与就医机制不合理（1）只对症不对因。（2）重治疗轻预防。（3）慢性病就医机制不合理。2、缺乏慢性病防治的适宜技术及有效模式二、中国社会医疗保险发展现状及其问题（一）社会医疗保险发展状况（二）社会医疗存在的问题（1）目前的社会医疗保险覆盖率较低，承保范围和水平也有一定不足。（2）现行基本医疗保险比较注重疾病治疗，而忽略预防保健和健康维护的作用。三、中国商业健康保险发展现状及其问题（一）中国商业健康保险的现状（1）我国商业健康保险虽发展迅猛，但总体规模还很小

7、，在人身险总保费中所占的比例很小，保险深度和保险密度都很低。（2）我国商业健康保险的覆盖人群比例很低。（3）健康保险产品创新不足，产品结构不合理，保险服务意识和服务质量不高，不能完全满足不同地区、不同行业和不同阶层对保险的多样化需求。（4）赔付情况很不乐观。三、中国商业健康保险发展现状及其问题（二）我国商业健康保险存在的问题1、用经营寿险的理念和方法经营健康险2、缺乏经验数据3、我国医疗体制存在弊端一是医疗资源配置不合理，本应在社区医疗卫生服务机构实施的医疗服务却要到大医院解决。二是“以药养医”现象严重。三是某些医生缺

8、少职业道德。4、缺乏专业经营主体与商业健康保险专业经营人才。5、存在严重的保险欺诈现象。四、实施健康管理是中国健康保险的必由之路（一）实施健康管理的意义1、预知风险因素2、大大降低慢性病发病率及其并发症发生率3、节省医疗费用，缓解其快速增长幅度4、有利于道德风险控制四、实施健康管理是中国健康保险的必由之路（二）建立专业健康保险运营