严重创伤与液体复苏-改

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时间:2019-05-10

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1、急诊容量复苏时的液体选择补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他什么样的病人需要液体复苏?血容量不足,血流动力学障碍:创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足急性应激状态突发打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题为了提高急诊病

2、人的生存率,必须及时进行液体复苏项目目标控制的内容可归纳为四大控制,即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实施控制最主要的工作,此外还有一些其他的控制工作。(1)合同控制现代工程项目参加单位通常用合同联结,以确定它们在项目中的地位和责权利关系。合同定义着工程的目标、工期、质量和价格,具有综合的特点,还定义着各方的责任、义务、权力、工作,所以与合同相关的工作也应受到严格的控制。(2)风险控制工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列的过程,包括使积极因素的可能性及后果最大化和使不利事件的可能性及对工程项目目标的影响最小化两方面内容。项目管理中,风险

3、控制是一个必须高度重视的热点问题。(3)项目变更管理及项目的形象管理控制经常要采取调控措施,而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实施过程和计划的变更,造成项目形象的变化。在实际工程中,控制的几个方面总是互相影响、互相联系的,所以应强调综合控制。分析问题、作项目实施状况诊断,必须综合分析成本、进度、质量、工作效率状况并作出评价。调整方案时,要采取技术、经济、合同、组织、管理等措施,对进度、成本、质量进行综合调整,如果仅控制一两个参数容易造成误导。迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)减少多脏器功能不全综合征(

4、MODS)液体复苏的目的液体复苏的主要目标:良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker建议超生理指标CI>4.5L/min.m2DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危病人的前瞻性研究证明确实急危重病人增加灌注治疗目标心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●

5、全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类选用何种液体进行心肺复苏?选用何种液体进行心肺复苏病因病情血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分输血标准血制品●急诊抢救时的输血指征:失血量大于全血容量30%●单纯扩容,严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少,血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播:HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容手术出血和大量输血在治疗大量失血的病人时,是否使用FFP和使用

6、多少FFP,应在及时进行的凝血功能检查(包括床旁检查)的指导下进行。(建议级别:B级;证据级别:Ⅱb级)。FFP临床使用适应证-------英国血液学标准委员会输血工作组Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用近年来研究发现血浆的生成快,红细胞的生成慢,输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力,而很少增加病人的循环负荷,对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血(见表),术后感染率也明显低于全血总人数反应人数反应率全血红细胞19,12642,67887740.450.17

7、*(*P﹤0.01)输红细胞比输血浆好晶体和胶体——如何选择●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类优点晶体液低廉扩容有效(静脉输注后即达峰)能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时,须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压(COP)75∼80%输注的液体迅速

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