创伤后休克的液体复苏治疗

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1、创伤后休克的液体复苏治疗创伤后休克的发生原因休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降，心排血量增高,肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种临床综合征。由于导致休克的原因不同，冃前将休克分为4类:(1)低血容量休克;⑵心源性休克;⑶分布性休克;⑷阻塞性休克。创伤后休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。创伤后造成低血容量性休克主要是由下列原因所致。1出血创伤后大血管损伤、内脏破裂、大范围软组织损伤等原因造成大量失血。当出血量达总血容量的25%〜30%以上时，机体失去代偿能力便出现休克症状。2相对血容量不足创伤后机体出现应激反应，导致体内1

2、7■拜皮质类固醇、抗利尿激素及醛固酮分泌增加。在这些激素的作用下，机体内的体液重新分布，其特征为大量细胞外液向细胞内及组织间隙移动，结果造成血管内血容量减少，导致相对血容量不足而出现休克。创伤后休克血容量不足的判定1动脉血压下降以动脉收缩压下降为主,随着容量不足的加剧，动脉血压下降严重，脉压差减少(脉压差二收缩压■舒张压)。2心率加快由于血容量不足，机体首先以加快心率來增加心排血量，并以此方式来代偿机体氧供/氧需的平衡。有效血容量不足越严重，则心率加快越甚。3休克指数指脉率除以动脉收缩压所得的数值。该指标主要适用于低血容量休克。尽管该指标较为粗略/旦它可反映

3、血容量的变化程度。正常值为0.5。当休克指数增大至1.5以上时，其血容量缺乏可达30%以上。4CVP（中心静脉压）是反映心脏前负荷的指标之一。正常值为0.59〜1.18kPao当CVP下低时，常提示血容量不足，应加大补液量。当CVP大于止常值时，常提示血容量增加过快或心功能不全。5血红蛋白及红细胞压积是确定出血性休克时其出血量和输血量是否合适较为可靠的指标。随着失血量的增加，血红蛋白及红细胞压积数值将减小。当红细胞压积减少至30%以下时，出血量常在30%以上。如果病人为非岀血性的血容量不足（脱水性），则血红蛋口和红细胞压积增高。6其他指标除上述定量性指标外，

4、尚有些其他指标，例如口渴程度、尿量减少、眼窝凹陷等。但因这些指标仅为定性指标，很难根据这些指标确定血容量缺失量，只能供临床诊断时参考。创伤后休克液体复苏治疗的实施原则无论岀血所致休克或是创伤后机体应激反应所致相对血容量不足，其临床治疗目标均是首先补充冇效血容量，使其能够满足机体氧供/氧需平衡和代谢的需要。在实行液体复苏时应采取如下治疗原则。3.1补充有效循环血量首先根据其动脉血压、脉率、休克指数、CVP等数据来判断病人血容量不足的程度。一旦确定病人存在有效血容量不足应立即实行液体复苏治疗。其初始补液应按10ml/kg•h速度进行,直至动脉血压回升，脉率减慢,

5、CVP上升，一般状态好转。当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2000~3000ml以上的液体后上述指标才能有所改善。如果病人合并有心功能不全时，则应确定其最佳补液量。3.1.1液体复苏时最佳补液量的确定低血容量休克产生的根本原因是有效血容量不足补液是首耍治疗措施和手段。但是如果液体补充过多、过快，同时病人伴有心功能不全，则有产生肺水肿的潜在危险。因此适量的补液对纠止休克,防止肺水肿至关重要。根据Frank-Starling心功能曲线的原理，最佳输液量应根据CVP或PAWP（肺动脉嵌入压）的变化来决定。对休克病人进行液体复苏后，可出现下述四种情况。

6、3.1.1.1当输入液体250ml（l小时之内）后,CVP上升>0.49kPa,动脉血压不升高，心率不呈减慢的趋势，则说明病人心脏储备功能有限。如果进一步输液则易导致肺水肿，应该限制输液，治疗应该以应用正性肌力药物为主，以便增加心肌收缩力，同时避免使用任何抑制心肌收缩力的药物。3.1.1.2当输入液体250ml（l小时之内）后,CVP上升<0.49kPa,但停止输液后10分钟其CVP降至输液前基础值以上0.20kPa,此时说明心肌收缩力可适应该种前负荷的增加，可继续输液，直至到MAP>9.33kPa,心率<120次/分,而CVP上升不

7、超过基础值的0.49kPao3.1.1.3当输入液体250ml（l小时之内）后,CVP只是轻度上升或不上升,说明病人心功能良好，可继续输液，直至MAP>9.33kPa,心率<120次/分,同时一般状态改善。3.1.1.4当输入液体250ml（l小时之内）^,CVP不升，甚至下降，则说明快速补液具有血管扩张作用或减轻后负荷后而增加了心排血量。此时可继续补液，直至一般状态好转，血压、脉率恢复至正常范围。3.1.2最佳心脏充盈压最佳心脏充盈压是指当液体复苏治疗后，随着前负荷增加的同时，心排血量也在增加。当心排血量达最大时其左心房或右心房的压力为最佳心脏

8、充盈压。此时心排血量最大'而又不能引起肺水肿。该压力