《腹部外科学》PPT课件

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1、腹部外科学胆道疾病考点：1．胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。2．胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。3．胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。4．B超检查为胆道疾病首选方法。5．X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。6．PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。7．ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。8．胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。9．胆囊切

2、除术是治疗胆囊结石的首选方法。10．肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。11．急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。12．经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。13．AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。14．胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。15．胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。一、解剖(一)胆囊与肝外胆管的解剖胆管与胆总管左、右肝管出肝后，

3、在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为0.4～0.6cm，长约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段，①十二指肠上段；②十二直肠后段；③胰腺段；④十二直肠壁内段。胆囊为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8～12cm，宽3～5cm容积40～60cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径0.3cm。胆囊起始部内

4、壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。血管与神经胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道

5、静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠乳头。另有15%～20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。二、胆囊结石胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，尤以经产

6、妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。(一)临床表现约20%～40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：1.胃肠道症状进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气等常误诊为“胃病”。胆绞痛是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时

7、体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。Mirrizzi综合症持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。其发病率约占胆囊的0.7～1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明

8、无色，成为“白胆汁“。（二）诊断病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，