腹部疾病--肝脏疾病《外科学》课件

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1、第10节肝脏疾病一、肝脓肿（一）细菌性肝脓肿1．病因病理全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫等并发胆管炎时，细菌可沿胆管上行至肝脏，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②门静脉；③肝动脉；④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延。致病菌以革兰氏阴性菌为主，常见者包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等，混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，右肝多于左肝。细菌性肝脓肿感染途径2．临床表现通常先有某种先驱化脓性感染的表现，如胆道炎症、化

2、脓性阑尾炎等，继而出现寒战、高热、肝区疼痛、肝脏肿大；并伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、大量出汗等症状。肝痛以钝痛较多，呈持续性，可出现右肩牵涉痛。重症病人可出现黄疸。肝肿大并有压痛或叩痛，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。可有右侧胸腔积液征。化验可见白细胞显著增高，中性粒细胞比例升高。X线检查可见右侧膈肌升高、胸腔积液等。B超检查对肝脓肿的诊断、定位与动态观察有重要价值，并可了解脓肿数量。必要时可做CT检查。如在超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊。肝脓肿B超CT3．治疗方法细菌性肝脓肿

3、是一种严重的疾病，必须早期诊断，积极治疗。（1）非手术治疗：适用于尚未局限的和多发性小的肝脓肿。①抗生素治疗：使用足量、有效的抗生素，控制感染，促进炎症和脓液吸收；②维持水、电解质、酸碱平衡及增加营养，提高机体抵抗力。（2）经皮肝脓肿穿刺引流术：在B超引导下，经皮肝脓肿穿刺，置入导管，持续引流加上间断冲洗。（3）肝脓肿切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破的可能，或已穿破胸腔、腹腔者。（二）阿米巴性肝脓肿阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿。发病前曾有痢疾或腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养

4、体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，穿刺抽得典型的巧克力样脓液可明确诊断。治疗要点：抗阿米巴药物，需要时反复穿刺抽脓，加强支持治疗。外科治疗仅适于个别病人。抗阿米巴药物首选甲硝唑，氯喹、依米丁可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物。二、原发性肝癌（一）病因病理1．病因原发性肝癌的病因尚未完全明了。据国内外流行病学研究提示乙型、丙型病毒性肝炎、肝硬变、黄曲霉素、亚硝胺等与其有密切的关系。2．病理肝癌的大体病理类型有：结节型、巨块型、弥漫型。巨块型结节型弥漫型（二）临床表现肝癌可

5、分为亚临床肝癌与临床肝癌。1．亚临床肝癌此阶段无症状、体征，可能有的表现均为原存肝病所致，一般此阶段至少有18个月，从AFP开始增高至定位手段能诊断出肿块（直径1~2cm左右）时间约10个月，从定位诊断到出现症状约8~9个月。2．临床肝癌（1）肝区疼痛：右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状，疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛；位于肝左叶则表现为剑突下区痛；如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后

6、生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血所致。（2）肝脏肿大：肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。（3）血管杂音：由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动

7、脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。（4）门静脉高压征象：肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出性或混合性液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。（5）黄疸：常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。（6）恶性肿瘤的全身表现：患者常有进行性消瘦

8、、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热相当常见，多为持续性低热，一般在37.5℃～38℃左右，也可呈不规则、间歇性或持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。（三）诊断中年以上，有慢性肝炎史，尤其是长期HBsAg阳性或肝硬变患者，出现不明原因的消瘦乏力、进行性肝肿大、持续性肝区痛等症状时，应考虑肝癌的可能，做下列检查：1．甲胎蛋白（AFP）测定