腹部疾病--大肠癌《外科学》课件

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1、第9节大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌(carcinomaofcolonandrectum)。发生在齿状线至直肠与乙状结肠交界处之间的癌称直肠癌。发生在升结肠与乙状结肠之间的癌称结肠癌。一、结肠癌1．病理根据肿瘤大体形态分为：①肿块型：向肠腔内生长，生长较慢，转移也晚，预后较好，好发于右侧结肠；②浸润型：癌肿沿肠壁周径浸润，肠壁增厚，肠腔缩小和狭窄，易发生肠梗阻，转移早，预后差，多发生于左侧结肠；③溃疡型：癌肿向肠壁深层生长向周围浸润，形成溃疡，是结肠癌最常见的类型。显微镜下组织学分类，有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌占

2、绝大多数。有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移四种方式。2．临床表现一般将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌，两者有不同的表现。（1）右半结肠癌：右半结肠肠腔较大，粪便呈流体状态，肠管吸收能力强，癌肿多为肿块型或溃疡型。临床表现有：①腹痛：是最常见的症状，先为间歇性隐痛或阵发性痛，后逐渐变为持续性腹痛；②便血、腹部肿块：约有一半病人可有大便习惯和性状的改变，不少病人可发现腹部肿块；③全身有明显癌肿中毒症状：如发热、恶心、乏力、胃纳减退、贫血、消瘦等症状。（2）左半结肠癌：左半结肠肠腔较细，粪便呈固体，癌肿多为溃疡型或

3、浸润型，常使肠腔狭窄，出现肠梗阻症状而肿块不易触及，故表现为：①腹痛：也是最常见的症状；②便血：约有1/2的病人表现为粘液血便或脓血便甚至鲜血；③肠梗阻：表现为腹部绞痛，部分病人以急性肠梗阻就诊。3．诊断（1）凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。（2）怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。（3）B超和CT扫描检查

4、对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约60%结肠癌病人血清癌胚抗（CEA）明显升高。4．治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗以及其它治疗。（1）术前准备：除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备，包括：①清洁肠道；②肠道消毒：甲硝唑、用庆大霉素、卡那霉素等；③全肠道灌洗：方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），用量6000ml以上，引起容量性腹泻，灌洗液中可加用抗菌药物，同时达到肠道清洁和消毒的目的。（2）手术方法：①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠

5、肝曲部的癌肿，切除范围包括回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结,切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合；②左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿，切除范围包括横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结，切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合；③横结肠切除术：适用于横结肠癌肿，切除范围包括横结肠及其肝曲、脾曲，切除后作升、降结肠端端吻合；④不能作根治术时可作肿瘤远侧与近侧的短路手术或结肠造口术。二、直肠癌临床表现直肠癌局限于黏膜时常无症状，当癌肿增大，刺激直肠，发生溃

6、疡、出血、炎症时才出现临床症状。（1）大便习惯和性状的改变：是较早期症状。表现为便意频繁、排便不尽、里急后重、腹泻与便秘交替等。肿瘤破溃或并发感染出现粘液血便或粘液脓血便。（2）肠腔梗阻：可发生粪便变细、变扁或不成型等，出现排便困难，可有肠梗阻表现。（3）晚期表现：侵及膀胱出现膀胱刺激征，侵及盆腔、骶尾部神经出现持续性剧痛；癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。3．诊断（1）直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。（2）内窥镜检查：直肠镜或乙状

7、结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查。（3）X线钡剂灌肠：可排除结肠多发癌和息肉病。（4）实验室检查：大便隐血试验可作为直肠癌的筛选检查。CEA检查对诊断、治疗及判断预后均有重要意义。5．治疗根治性手术是直肠癌的主要治疗方法。（1）根治性手术：①低位直肠癌需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门。②中段直肠癌行经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）。切除后作结、直肠端端吻合。③上段直肠癌（癌下缘距肛缘在11cm以上），作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠

8、吻合术。（2）姑息性手术：对晚期直肠癌病人，仅作结肠造口术，暂时解除肠梗阻，延长生命。（3）手术前后配合化疗和放疗可提高疗效。