与非精神科医生交流综合医院的心理卫生问题

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1、与非精神科医生交流综合医院的心理卫生问题胜利北京大学精神卫生研究所（北京大学第六医院）背景综合医院对心理卫生问题的意识提高精神病学向医学回归既往经验教训各科医生对心理问题不敏感各科医生不处理心理问题培训针对精神科知识注重改变对心理问题的态度以识别率和处方量评价效果效果孬问题出在哪里？其他科医生工作节奏快对精神科的思路不适应精神科工作风格特殊（理解的非唯一性）基本假设有没有问题？既往基本假设各科医生对心理问题不敏感？各科医生不处理心理问题？问题出在哪里？精神科目前的知识从框架到内容适合综合医院么？“由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据

2、云彩的形状给它们分类一样。”L.Wittgenstein(PhilosophicalInvestigationsvol.II)焦虑谱系障碍慢性弥散——泛化的焦虑（广泛性焦虑）发作性——panicattacks——panicdisorder特殊情境，造成回避——恐惧症（phobia）人际——socialanxiety/phobia【日】赤面身体——hypochondria（疑病）与强迫结盟——OCD（邯郸学步）创伤后迟发应激障碍（焦虑反应）——PTSD急性应激反应适应障碍——以焦虑症状为主应激（stress）异乎寻常的、威胁生命安全和人的整体性事件急性

3、应激障碍（ASD）起病急，事件发生后即刻出现，至多几分钟一般48小时或几天消退表现多样，如茫然麻木、恐惧、愤怒、退缩创伤后应激障碍（PTSD）起病距离事件有一定时间延迟，一般6个月内表现特点：闯入（闪回）、警觉性增高、退缩回避PTSDPTSD生物学发现生物学发现适应适应障碍：明显的生活变动发生1个月内出现一般持续不超过6个月（慢性情绪消沉例外）表现：短暂轻度消沉、紧张惶恐、混合、其他情绪紊乱（如愤怒）品行障碍、品行与情绪障碍混合（青少年）其他情况下的“局限性焦虑”睡眠障碍进食障碍性功能障碍性心理障碍人格障碍（冲动控制障碍）做作性障碍其他

4、情况下的“焦虑”抑郁与焦虑（从等级诊断到平行谱系）慢性疼痛障碍与焦虑精神病性障碍伴有的焦虑症状或反应酒精或其他精神活性物质（包括精神药物）所致的焦虑症状躯体疾病（甲亢、血糖）直接导致的焦虑症状脑器质性疾病导致的焦虑抑郁综合征的临床归类抑郁障碍（F3）复发性抑郁，双相，心绪不良(dysthymia)脑器质疾病导致（F0）脑血管病后抑郁精神活性物质（F1）精神病后抑郁（F2）或分裂情感精神病应激与神经症（F4）适应障碍、慢性疼痛心理生理障碍（F5）进食障碍人格障碍（F6）所谓抑郁人格（和dysthymia难以明确区分）“由哲学家和心理学家创造的各种分类就

5、好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。”L.Wittgenstein(PhilosophicalInvestigationsvol.II)精神科的诊断标准是怎么来的？根据历史，是出于卫生统计需要而不是临床工作需要今天，官方诊断系统更多是社会需要而不是医疗需要分类策略类　别维　度原　型类别法还是维度法？类别模式=严防死守医学诊断优势：在信息不全的情况下容易使用将看上去散漫的元素整合成一个单一的、协调的构造劣势：鼓励用“分立实体”的观点看待精神障碍类别法还是维度法？维度法模型=不必去配合预先制定的固定模式优势：在不同形式的障碍间清楚明白地引入量变和逐

6、级渐变取消了共病的这个人为问题能够诊断“阈下”的心境障碍劣势：在维度的性质和数目上缺乏一致意见对于日常临床工作来说过于烦琐复杂原型：定义各类别的核心倾向；“知觉突显”(Rosch,1973)理论上的理想：“没有真实的人能够完美地满足理论原型，相反，不同人不同程度地接近原型。”(Horowitzetal.,1981)“通过相互关联的特征来定义原型，而不是必须满足定义中所有的特征。”(Hempel,1965)在精神病学领域应用原型方法精神科障碍“难以避免地带有模糊的结构”(Cantor&Genero,1986)在模糊的类别中适合度的连续谱杂交模式：级别-

7、定量方法（将定量的维度附加于分立的类别之上）方式故事的，而非症状的情境的，而非条文的故事1马先生，中年，一段时间以来总感到容易疲劳，注意不集中，看书十几分钟就容易累，看电视时间长点儿，也感到疲乏和心烦，干家务活也是这样；只有看他喜欢的足球比赛好些，但“看完了也累”。工作还能完成，用他自己的话说“还行吧”，只是自己觉得不如以前头脑灵活、办事利落。上面说的疲乏感休息也很难消除，晚上入睡慢，老不由自主想白天的事甚至很早以前的事，睡眠不实。总体而言早上精神略微好些，熬到午后就差多了。自觉记性不如以前，心里乱，好忘事。脾气也大了，容易急躁甚至因小事冲家里人发火

8、，有时觉得家人都不理解自己，特别委屈。和家人一起出去玩儿，本来想得好好的，一去没多会儿就累了、烦了。家人反映