心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用_宋浩明

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1、心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用上海市同济医院同济大学附属同济医院心血管内科宋浩明主要内容概述主要的心肌损伤标志物其他心肌损伤标志物概念心肌损伤后，心肌细胞膜的通透性改变，使心肌细胞内的大分子物质流出并进入血液，并且能被检测，这些物质称为心肌损伤标志物。心肌损伤理想的生化标志物在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低。特异性强在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高在多日内保持异常。窗口期长检测所需时间短。快捷分类国际临床化学联盟（IFCC）的心肌标志物标准化委员会（CSCM）和美国临床生化学院（

2、NACB）建议在临床工作中运用两类心肌损伤标志物：一、胸痛发生后几小时即增高的早期标志物。二、发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。概念急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样斑块破裂或其表面破损，引起冠状动脉完全或不完全闭塞为病理基础的一组临床急症，包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死(STEMI)和心源性猝死。心肌损伤标记物的作用帮助诊断ACS提供有价值的预后信息与预后密切相关主要的心肌损伤标志物肌红蛋白(MYO)肌钙蛋白(TROPONIN，cTNI/cT

3、NT)肌酸激酶及其同工酶(Totalcreatinekinase，CK，CK-MB及亚型MB1/MB2)时间-浓度变化起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB618-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT2-410-245-14Myoglobin1-24-80.5-1.0肌酸激酶及其同工酶过去作为诊断心肌梗死的金标准。在AMI后6小时升高，持续48～72小时，要连续测定。如果24-48小时再次升高，可考虑再梗死或梗死面积扩大。肌酸激酶及其同工酶CK-

4、MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。肌酸激酶及其同工酶UA可正常或轻微升高。NSTEMI则有显著升高。CK-MB升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标。敏感性较cTnT差。肌酸激酶及其同工酶最近还研究CK－MB进入血清中经羟肽酶分解为两个亚型，即CK－MB1和CK－MB2。以CK－MB1≥1.0U／L或3mg／L，CK－MB2／CK－MB1比值＞1.5为诊断标准。其敏感性有所提高，并比单纯CK－MB的增高更快。CK-MB亚型诊断早期（

5、3-6小时内）MI最有效。但目前还未广泛应用。缺点存在和骨骼肌的交叉，特异性不强。CK-MB是大面积MI有用的标记物，不能检出由微栓塞导改的微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。不能进行危险分层。引起升高的其他情况总CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宫手术手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒紧张运动（马拉松长跑）肌内注射心脏手术痉挛（癫痫大发作）心肌炎剧烈运动慢性肾功能衰竭肺栓塞甲状腺功能低下胶原病严重体温过低肌钙蛋白敏感性最高特异性最好病后持续时间最长最确定金标准肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)复合

6、物包括3个亚单位：肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)肌钙蛋白C(cTnC)。目前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的cTnT和cTnI。TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达。肌钙蛋白血浆TnI或TnT升高是心肌损伤最敏感指标。最早于AMI后2-4小时即明显升高，并呈时间依赖性改变，10-24h达高峰，持续5-14d（5-10天）。持续数日后恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞。肌钙蛋白由于cTnT、cTnI在ACS患者发病后约2-4h出现，如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，必须动态

7、检测，应当在症状发作后8--12h再测定肌钙蛋白。采用现有的方法测定cTnT和cTnI对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。肌钙蛋白文献推荐UA患者在48h内无心绞痛发作时，可根据cTnT测定结果，分为两个亚型：cTnT阳性者，30d内死亡及MI危险率达20%。cTnT阴性者，危险率仅2%。肌钙蛋白在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以发现那些死亡危险增高的患者。而且cTnT和cTnI与ACS患者死亡的危险性呈现定量相关关系。肌钙蛋白cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床

8、特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。晚期标志物：发病后血中水平增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。优点特别有利于诊断迟到的AMI和UA（病程晚期诊断MI最有效）。不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。优点抗原性与骨骼肌钙蛋白明显不同，成为心脏特异性的抗原。能诊断微梗死（少量心肌损害）。可进行危险分层。ACS临床危险度分层组别心绞痛类别发作时持续cTnT/（