心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学

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1、心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学一、急性左心衰风心病二尖瓣狭窄（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄（2）常伴房颤（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重（4）急性肺水肿表现（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿、控制诱因高血压危象（1）明确的高血压病基础（2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药，血压突然升高致急性肺水肿（3）处理：降压首当其冲急性心梗引起的急性左心衰（1）明确这是AMI的三大死亡三角（2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病变，梗死面积>40%（3

2、）处理：吗啡速尿24小时内禁用洋地黄（1）注意病因是否为：24小时内的AMI、肥厚梗阻性心肌病、预激综合征（2）Af—房颤一但发生，心输出量下降25%-35%（3）处理：1、Af心率快、血压低、心衰、首选洋地黄2、Af心率快、BP高、首选β阻滞剂3、以上3种情况禁用洋地黄4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。快速房颤二、急性心肌梗塞诊断1.胸痛2.心电图动态演变3.心肌酶动态演变三条具备两条。定位诊断组合导联（P290第七版内科学）判断预后killip分级Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：左心衰、肺部罗音<50%Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大小干湿罗音Ⅳ级：伴心源性休克

3、心梗后心源性休克与低血压状态1、前壁心梗——心源性休克2、下壁、右室梗——低血压状态并发症1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表现2、并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后综合征值得注意的几个问题1、正后壁心梗（1）梗塞相关动脉：回旋支（左冠优势）右冠（右冠优势）（2）单纯后壁少见（也有），常与下壁同时存在，因此下壁心梗常规作18导联ECG（3）V1-V2R高宽S变浅，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。2、右室梗塞（1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张（2）梗塞相关动脉①RCA近端②RCA远端及LCX闭塞

4、不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗3、AMI合并束支阻滞（1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ导最高变为Ⅲ导最高，也可无R波。（3）大多数LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。4、无Q心梗①易发生心衰②易猝死③常为3支病变④需监测心肌酶证实5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。②糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为多支且弥漫

5、性多处病变。④糖尿病多加重，血糖不易控制。6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞“异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。急性心梗千变万化下壁变化最大轻的像一场感冒重的像一场风暴能把下壁心梗分清这个心内科医生就成熟了处理：（1）核心问题：防治心室重构（2）最好方法：血管再通①溶栓②急诊PCI③急诊CABG（3）硝酸甘油用法①个体化②不是每一个心梗都必须用③10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。三、

6、主动脉夹层1、诊断①若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压；②任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层；③40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；④高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层；2、治疗硝普钠联合β阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。升主动脉受累应手术治疗升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗四、急性心脏压塞心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。五、心律失常（一）缓慢心律

7、失常1、持续窦缓，心率<40次/分，发生晕厥2、Ⅲ度AVB3、病窦4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黄中毒引起的Ⅲ度AVB处理：①短期救命：临时起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房颤只能单腔起搏d、临时起搏同时将梗塞血管开通e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室速基础心脏病多无多有发作史多有多无好发年龄中青年老年对血流动力学影响多不明显非常明显