心房颤动的心律控制和心率控制

《心房颤动的心律控制和心率控制》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心房颤动的心律控制和心率控制上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科解玉水从循证到实践指南临床调研/注册研究随机临床试验临床实践心房颤动（AF）的临床危害死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等认知障碍：包括血管性痴呆左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病生活质量和运动能力：明显降低与AF有关联的心血管疾病衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15%高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素症状性心力衰

2、竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时心脏瓣膜病心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病先心病冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等AF的电生理学机制触发因素(trigger)+维持基质（substrate）局灶机制(focalmechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位多子波学说：AF维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房遗传易感性：心脏离

3、子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异肺静脉内环状电极肺静脉电图肺静脉电图AF的临床分型-2011年ESC指南新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定阵发性AF：指48小时内自行终止的AF持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行复律才能终止者长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定采取心律控制策略者永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者附加：无症状性AFAF的类型图解AF引起的血流动力学改变心房协同收缩功能丧失心室率过快心室率不规整心肌血流降低二尖瓣返流心房心室重

4、构致心动过速性心肌病AF患者的临床评估-心电图检查心律：证实AF左室肥厚P波时限、形态、颤动波等预激束支阻滞陈旧性心梗其他房性心律失常QRS、QT间期的测量等AF的临床评估-经胸超声心动图检查有无心瓣膜病左心房和右心房大小左室大小、功能肺动脉压左室肥厚程度左心房血栓（灵敏度低）心包疾病经食道心超以及电生理检查检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复电生理检查：⑴澄清宽QRS波心动过速机制，⑵鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，⑶寻找消融靶点或改良房室结AF的初步治疗缓解症状：控制心室率或复律与AF相关危险评估：⑴症状严重度，

5、从无症状到活动受限，⑵卒中危险，CHA2DS2VASc评分，⑶寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），⑷心律失常的并发症急性期心率控制药物I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVTI.Vß-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者急性期心室率过慢处理阿托品异丙肾上腺素紧急电复律：

6、R波同步置入临时起搏器新发AF的药物复律治疗-2010年ESC指南优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsadedepointes），窦性停搏，AVB优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐）伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐）无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa类推荐）有关直流电（DCC）复律的建议-2010年ESC房颤治疗指南伴有进行性心肌缺

7、血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐）对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐，B级证据）直流电（DCC）复律的建议（续）对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（Ⅱa类推荐，B级证据）为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（Ⅱb类推荐，C级证据）DCC禁用于洋地黄中度患者（Ⅲ类建议）AF的长期

8、治疗内涵（2010年ESC指南）预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施缓解症状对伴随心血管疾病的最优化治疗心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）有关心率控制和心律控