心源性休克诊疗原则

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1、心源性休克的认识处理心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊断治疗选择药物治疗PCI-CABG左心辅助预后心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊断治疗选择药物治疗PCI-CABG左心辅助预后心源性休克是心脏泵功能衰竭的极期表现。由于各种原因导致心脏泵功能衰竭，心输出量急剧减少，有效循环血量下降，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。心源性休克定义流行

2、病病因发病机理临床表现诊断治疗选择药物治疗PCI-CABG左心辅助预后NRMISTEMIRegistry1N=25,3111995-2004年293,633例STEMIornewLBBB775家US美国医疗中心25,311例CS(8.6%)CS，其中29%出现于就诊时心源性休克的发生率1BabaevetalJAMA2005294:448心源性休克的发生率NRMIRegistry1WorcesterHeartAttackStudy21975-88年7.5%Gusto-131995年7.2%3Holmes

3、DRJACC199526:6682GoldbergRJNEJM1991;325:1117发生率和病死率急性心肌梗死并发心源性休克的发生率约2.5%～20%；住院病死率从1975年的73.7%升高至1988年的81.7%,且长期生存率也极低。90年代以后,病死率仍高达60%以上。NEnglJMed,1991,325:1117.NEnglJMed,1999,340:1162-1168.JAmCollCardiol,2000,36:1063-1070.心源性休克的发生率和死亡率CurrOpinCritCare2

4、006,12:431-436心源性休克定义流行病病因发病机理诊断治疗选择药物治疗PCI-CABG左心辅助预后心源性休克的原因学（一）输出不全型:心肌损伤:心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病终末期负荷增加:急性主动脉返流(AR)、急性二尖瓣返流(MR)、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄，伴有速脉的严重动脉粥样硬化(AS)重症心律失常:快速性（VF,VT)、缓慢性(AVB)心脏直视手术后低排量综合症充盈不全型:心包填塞、严重二、三尖瓣狭窄、张力性气胸、限制性及肥厚性心肌病、急性肺栓塞病(PE)、心内肿瘤(左房粘液瘤等)、

5、球型血栓坎顿在房室口混合型:同一病人可同时存在两种以上的原因心源性休克的病因学（二）心源性休克的病因学（三）急性心肌梗死（最常见）泵衰竭大面积心肌梗死慢性心衰患者再次小梗死梗死延展或扩大机械并发症乳头肌功能障碍引起的急性二尖瓣返流游离室壁破裂心包填塞室间隔穿孔乳头肌功能失调导致二尖瓣脱垂I发生率1-2%1-6%1-2%发生时间心梗后3-5days心梗后3-6days心梗后3-5days体格检查90%可有杂音颈静脉怒张50%可有杂音震颤常有无少见超声可见分流心包填塞可见返流http:www.american

6、heart.org/stemiImages:CourtesyofWDEdwards(MayoFoundation)Data:Lavocitz.CVRevRpt1984;5:948;Birnbaum.NEJM2002;347:1426.游离壁破裂导致心源性休克的机械并发症心源性休克与心梗的部位心源性休克发生的时机心梗后24小时内出现预测较早（＜24h）发生心源性休克的因素预测较早（≥24h）发生心源性休克的因素休克发生的时候有胸痛症状两个以上的导联ST段抬高多处心肌梗死下壁心肌梗死左主干病变吸烟反复发生

7、的心肌缺血两个以上的导联出现Q波罪犯血管是前降支心源性休克患者中74%主要表现为左心衰竭心源性休克定义流行病病因发病机理临床表现诊断治疗选择药物治疗PCI-CABG左心辅助预后病理生理当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功能损害，SV和CO下降心动过速和低血压导致心肌和冠状动脉灌注不良LVEDP增加，进一步降低了冠脉灌注LV壁张力增加，进一步增加心肌耗氧量乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢诱导性NO合酶上调，NO及过氧亚硝酸盐增多Circulation.2003Jun24心肌病理生理变化CS患者多为冠心病多支病

8、变，要有不低于正常的LVEF，才能避免非梗死区域心肌的过度代偿由于血管的自动调节能力受损并且扩张受限，因此多处心肌的灌注依赖于压力较高的血流，或血管扩张剂产生的作用组织低灌注和细胞缺氧使无氧酵解增加，导致心肌乳酸性酸中毒，心肌收缩力进一步下降缺血诱导iNOS上调，NO产物和过氧亚硝酸盐产生增加，导致心肌收缩功能障碍，及心肌顿抑心肌细胞凋亡、坏死和炎症过程可能使心源性休克进一步恶化心肌功能的恢复心肌顿抑，表现为尽管已经恢复了冠脉