循环系统症状学-呼吸困难胸痛水肿晕厥

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1、临床医学概要——心血管系统症状学成都医学院临床医学系内科教研室张瑶概论症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变症状是问诊的主要内容常见症状胸痛呼吸困难水肿晕厥胸痛(Chestpain)病因发生机制临床表现鉴别问诊要点病因心源性胸痛非心源性胸痛心源性胸痛冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞心脏神经官能症非心源性胸痛胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：

2、纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌部分腹部脏器疾病胸痛病因发生机制临床表现鉴别问诊要点发生机制多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。感觉神经末梢缺氧肌张力改变肿瘤浸润组织坏死炎症理化因子痛觉中枢脊髓牵涉痛的发生机制由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感胸痛病因发生机制临床表现鉴别问诊要点心绞痛(Anginapectoris)部位：心前区、胸骨后放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、

3、紧缩感、胸闷(Angina=Tightening)诱因：劳力、情绪激动缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟心绞痛的部位典型部位非典型部位急性心肌梗塞部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：>15分钟，数小时或数日伴随症状：大汗、苍白、休克胸痛机制：缺血、组织坏死刺激神经末梢急性心包炎部位：心前区，可放射性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性伴随症状：发热等胸痛机制：炎症对心包自身、心外膜、邻近的胸

4、膜等部位的神经末梢的刺激主动脉夹层部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等胸痛病因发生机制临床表现鉴别问诊要点鉴别发病年龄青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧鉴别性质带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续

5、性：炎症、肿瘤、组织坏死鉴别诱因、加重和缓解因素劳力、情绪激动：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂鉴别伴随症状呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降胸痛病因发生机制临床表现鉴别问诊要点问诊要点发病年龄部位及放射性质和程度持续时间诱因、加重与缓解因素伴随症状呼吸困难（Dyspnea)患者感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常呼吸困难病因发生机制临床表现伴随症状问诊要点病因心

6、源性呼吸困难肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病心源性呼吸困难各种原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞肺源性呼吸困难气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期中毒性呼吸困难酸中毒：Kussmaul呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药—Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性传染病毒物：CO、亚硝酸盐

7、和苯胺类、氰化物其它神经精神性呼吸困难器质性疾病：重症颅脑疾患—呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血急性呼吸困难与慢性呼吸困难急性急性肺水肿肺栓塞支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征肺炎自发性气胸气道阻塞胸部创伤慢性左心衰竭肺血栓栓塞性疾病原发性肺动脉高压慢性阻塞性肺病弥漫性肺间质纤维化支气管哮喘神经精神性呼吸困难血液病呼吸困难病因发生机制临床表现鉴别问诊要点心源性呼吸困难的发生机制肺淤血→气体弥散功能↓肺泡弹性