循证医学概论-王吉耀

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1、循证医学与临床实践(Evidence-BasedMedicineandClinicalPractice)东南大学附属中大医院陆静氟卡胺的故事Cardiacarrythmiasuppressiontrial(CAST)1979年，除颤器的发明者BernardLown指出青壮年（20~64岁）最常见的死亡原因是心脏病发作，此时常有心律失常并导致死亡，他建议如有安全及作用时间较长的抗心律失常药物将会挽救成千上万的生命。在这种情况下，新药氟卡胺,一种抑制心律失常的局麻衍生物被推荐。文章结论:flecainide可以减少心律失常，而心律失常可引起心脏病发作(从机制上讲

2、)，因此有心脏发作病人应服用flecainide。该结果由新英格兰杂志发表，并由美国FDA批准作为心脏发作后标准用药方案。在随访治疗的18月中，服flecainide的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为flecainide是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书。因此，在相当长一段时间内，医生们并没有去注意到后来发表的该药有较差结局的资料。到1989年止,在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用。此例子说明：最初研究结果广为传播

3、，是因为其符合我们传统上先研究“机制”再用于治疗的规律;而后来的研究结果并未被及时广泛传播，是因为这是一个阴性结果，医生们继续处方flecainide，是因为他们相信该药是有效的，他们并不知道他们需要获得进一步信息。心律失常抑制试验（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST试验）的结果充分证明了循证医学原则的重要性。CAST试验的结果以充分的证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者，已成为今天的共识。这些研究提示实践经验和理性推理是不完全

4、可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医疗实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医疗实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。什么是循证医学？应用最佳研究证据：真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等结合临床专业知识医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险病人的关心和环境病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearche

5、videnceEBMEBM临床医生在治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决策的科学。传统医学和循证医学不同点传统医学：以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择循证医学：可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认的判断指标）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择循证医学的目的是解决临床问题发病与危险因素→认识与预防疾病疾病的早期诊断→提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化Thromb

6、olyticTherapyCumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations6115852211

7、73184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned大众媒体对循证医学的评价1998.7.4.FinancialTimes(英国):循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9.TheNewYorkTimes:循证医学为八大震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命2002.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。以下六方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣1．每日临床工作的需要

8、：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断