常见肿瘤普外科病历书写指南

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1、常见肿瘤普外科病历书写指南第一章病历书写的基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章病历书写的基本要求第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正

2、确。书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，改动处医师盖章或签名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第一章基本要求第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

3、在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条一.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或委托代理人签署同意书。第一章基本要求二.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；三.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，同时签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。四.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。第二章住院病历书写要求及内容第一条住院

4、病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第二条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院

5、记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第二章住院病历书写要求及内容第三条入院记录的要求及内容。一.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。二.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。三.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。四.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内

6、容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。五.个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（一）个人史包括：1.出生地及居住地，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；2.生活习惯和爱好：有无烟酒嗜好及其用量及年龄；第二章住院病历书写要求及内容3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘及防射线接触史；4.重大精神创伤史；5.冶游史。（二）婚育史包括：记录结婚年龄，配偶情况，女性记录生育情况（妊娠及生育次数，生产正常否，有无有无早产或流产、节育、绝育史）。（三）月经史：记录格式：初潮年龄、月经周期天数、末次月经时间（或闭经年龄）（四）家族史包括

7、：1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因；2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病；3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。第二章住院病历书写要求及内容六.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七.专科情况应当根据不同