自动扶梯与自动人行道 新安装检验自检报告

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1、自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告报告编号使用单位设备名称□自动扶梯□自动人行道设备型式□室内型□室外型□普通型□公共交通型自检日期20年月日编制审核批准公司第14页共14页填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的安装、改造、维修自行检查。2、检验依据为TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既

2、要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”、“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“√”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“×”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。第14页共14页信息表使用单位地址所属区县安装地点使用

3、单位设备编号使用单位联系人联系电话制造单位型号制造日期产品编号施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）□改造□重大维修维护保养单位资质许可证号TS33资质有效期年月日维保单位联系人维保联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m备注：第14页共14页电梯施工质量证明书使用单位信息使用单位（盖章）施工单位信息施工单位施工类别□安装（含移装）□改造□重大维修施工单位许可证编号设备信息安装地点使用单位设备编号制造日期产品编号制造单位型号安装合同编号竣工日期设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾

4、斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定

5、，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章）年月日第14页共14页施工单位技术资料审查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数《自动扶梯与自动人行道监督检验报检（开工）资料审查表》(2)自动扶梯与自动人行道整机型式合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数(3)产品质量证明文件(4)含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应

6、当提供采用了钢化玻璃的证明；(5)驱动或者转向站及总体布置图(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数《自动扶梯与自动人行道监督检验报检（开工）资料审查表》(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全；(5)变更

7、设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件(6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期见电梯施工质量证明书1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数《自动扶梯与自动人行道监督检验报检（开工）资料审查表》(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全(3)所更换的安全保护装

8、置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全