《RSA与发安明》PPT课件

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1、复发性流产病因学诊治的循证依据张建平e-mail：zjp2570@126.comhttp://jianpingzhang.haodf.com一、定义复发性流产(recurrentspontaneousabortion,RSA)同一性伴侣连续遭受2次或2次以上、在妊娠20周前的胎儿丢失（体重≤500g）我国将妊娠28周之前自然流产3次及3次以上称为复发性流产二、流行病学自然流产的发生率约为15%-40%（包括隐性流产，临床流产率约15%）流产次数越多，复发率亦越高1次流产史：复发率20%-25%2次流产史：25%-30%3次以上：30%以上三、病因学复发性

2、流产病因复杂没有特殊表现，诊断需排查（一）解剖因素常见：子宫先天畸形（双角子宫、子宫纵隔等）宫腔粘连子宫肌瘤子宫腺肌症宫颈机能不全约占12%-15%，多为晚期流产或早产流产胚胎、胎儿有生机（二）免疫因素封闭抗体产生不足抗磷脂抗体形成组织非特异性抗体形成:抗核抗体、抗DNA抗体等组织特异性抗体形成:抗精子抗体、抗内膜抗体、抗甲状腺抗体等NK细胞（CD56+和/或CD19+）数量增加或活性升高（三）血栓前状态先天性（易栓症）：凝血和纤溶有关基因突变获得性：抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症等（四）遗传因素夫妇染色体异常：3%-8%主要是：易位、嵌合体、缺

3、失、倒位等流产率可能增多？胚胎染色体异常：占50%-60%多见于偶发性流产，属自然淘汰随着流产次数增多，比例减少常见核型：三倍体、多倍体、X单体等（五）内分泌异常：12%-15%妇科内分泌异常：黄体功能不全高泌乳素血症多囊卵巢综合症甲状腺功能异常：甲亢甲低糖尿病（六）感染因素：相关性很高因果关系不大（七）其它病因环境因素心理因素过重的体力劳动吸烟、酗酒……四、复发性流产的诊断流程（一）解剖异常子宫畸形纵隔子宫：宫腔镜下子宫纵隔切除术，指征？双角子宫：双角子宫矫形术子宫肌瘤：肌瘤剔除术宫腔粘连：宫腔镜下粘连松解术，指征？五、治疗及其循证依据宫颈机能不全：宫

4、颈环扎术；保守治疗：卧床、阴道黄体酮制剂1.宫颈环扎术可有效预防孕34周前的晚期流产及早产的发生2.对于既往有晚期流产及早产史患者，宫颈环扎术有显著疗效多数学者认为宫颈环扎术对晚期流产有一定预防作用……Ⅲ级证据，Obido，2003……Ⅰ级证据，Sonia等3.紧急宫颈环扎术可以成功延长孕期……Ⅲ级证据，Stupin等另有学者认为尚不能确定宫颈环扎术的有效性预防性宫颈环扎术并不能显著降低流产率和早产率……Ⅰ级证据，Drakeley等，2003年ACOG，2004①预防性宫颈环扎术：先天性宫颈发育不全者；宫颈活检史或分娩期宫颈裂伤史者；中晚期流产或早产史者

5、；无明显临床症状胎膜早破史者；前次妊娠出现无痛性宫颈扩张至4-6cm者②3次或3次以上不明原因中孕期流产或早产史者，建议在孕13-16周行预防性宫颈环扎术；对于3次以下中孕期流产或早产者，循证医学不支持进行预防性环扎术，建议予以阴道超声监测③紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术：适用于宫颈缩短或有宫颈漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏与之相关且设计精良的RCT报道，故应在综合考虑胎儿是否具有存活能力等因素的基础上谨慎决定手术与否④目前的循证医学证据暂不支持实施早孕期宫颈环扎术宫颈环扎术指征①小剂量淋巴细胞主动免疫治疗……Ⅲ级证据，彭桂元等，2006②大剂量

6、免疫球蛋白治疗IVIG对改善复发性流产患者的妊娠结局有明显疗效……Ⅰ级证据，Christiansen等2004、2005（二）免疫紊乱：根据类型给予针对性治疗封闭抗体产生不足抗磷脂抗体形成①小剂量强的松：10mg/天②小剂量阿司匹林：50-75mg/天③低分子肝素：5000-10000u/天④小剂量阿司匹林和(或)低分子肝素组织非特异性抗体形成强的松10-20mg/天组织特异性抗体形成：综合治疗强的松5-10mg/天小剂量阿司匹林、低分子肝素IVIGIUI、IVF-ETNK细胞数量或/和活性增高：LIT、IVIG（三）血栓前状态低分子肝素（LMWH）或/

7、和阿司匹林低分子肝素：5000U-10000U/天，皮下注射阿司匹林：50-75mg/天应用低分子肝素对改善习惯性流产患者的妊娠结局有显著效果……Ⅰ级证据，Mantha等，20092.不明原因流产妇女，低分子肝素抗凝效果优于阿司匹林……Ⅱ级证据，Cris等，2004法安明®通用名：达肝素钠注射液商品名：法安明®/Fragmin™主要成分:达肝素钠规格：5000IU(抗－Xa)/0.2mL注射液生产商：辉瑞制药（进口）经销商：华润赛科药业LMWH与普通肝素LMWH是UFH裂解的片段，分子量为4000D-6500D不等LMWH抗Xa/IIa活性明显高于UFH

8、，副作用少LMWH半衰期长（2.8-4.1h），生物利用度高(达98%)，对AP