肠外营养临床药学共识介绍

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1、“肠外营养临床药学共识”介绍重医一院药学部李娟降低并发症率改善临床结局缩短住院期减少相关花费营养支持治疗的意义临床药师关注点营养筛查与评估处方审核营养支持计划实施与监护重点患者药学问诊提升NSP服务质量每日药学监护开展研究每3-4日药学查房出院宣教营养支持的适应证存在“营养风险”（NRS2002评分≥3分）肠外营养适应证原则：肠道有功能时首选肠内营养肠内营养适应证EN可维持和改善肠道的屏障功能营养不良的五阶梯治疗（2015中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）PN总适应证①时间（＞7d）不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者；②由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受

2、EN而需营养支持者；③通过EN无法达到机体需要的目标量时应该补充PN。PN具体适应证①由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等；②接受大剂量放、化疗的营养不良患者；③进行骨髓移植患者；④无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者；⑤消化道功能障碍的严重营养不良患者；⑥营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者；⑦严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5～7d内无法利用其胃肠道的。不适宜或应慎用PN的情况①肠道功能正常，能获得足量营养的；②预

3、计需PN支持少于5d的；③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；④预计发生PN并发症的风险大于其可能带来的益处的；⑤需急诊手术者，术前不宜强求PN；⑥临终或不可逆昏迷患者。PN中的主要物质葡萄糖氨基酸电解质脂肪Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等PN输注方式多成分的复杂体系水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、多种微量元素和矿物质、维生素单瓶串输全合一系统TNA方便输注、降低感染率、减少代谢并发症发生、减少静脉刺激肠外营养处方设计氨基非氮葡萄能量脂肪液量酸热卡糖结合患者个体情况能量需求正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BE

4、E（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）能量需求＝BEE×活动系数×应激系数能量需求•成人每日热量目标约为25-30kcal/kg肥胖患者采用校正体重校正体重=(0.25)(ABW−IBW)+IBWIBM（男性）=身高（cm）-105IBM（女性）=身高（cm）-100氨基酸(蛋白质)PN中蛋白质补充的来源(N源)，1g氨基酸提供4kcal必需氨基酸(EAA):异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬条件必需氨基

5、酸：组、酪、半胱、牛磺酸、谷氨酰胺肝性脑病选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者选用必需氨基酸配方。每日需求量：健康成人1.2-1.5g/(kg.d)谷氨酰胺条件必需氨基酸，免疫营养素维护/修复肠粘膜屏障功能（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）可能降低重症术后或机械通气患者的感染并发症、缩短住院时间和死亡率手术（如腹部）或重症非机械通气患者可能获益烧伤或急性胰腺炎患者可能获益水溶液不稳定，临床应用谷氨酰胺双肽注射液热氮比非蛋白热量(NPC)：即TNA中葡萄糖与脂肪所提供的热量。大多数患者适宜的热氮比为：100-200:1氮量（g）=氨基酸量（g）*16%脂肪乳剂非蛋白质能量

6、的主要来源，PN的双能源之一：1g脂肪→9kcal，占非蛋白能量30%~50%，成人每日供给量<2.5g/kg提供必需脂肪酸：LCT不低于0.2g/(kg.d)，LCT/MCT总量应加倍输注速度：起始速度应尽可能慢，并通过监测血TG水平调整用量或输注速度。若脂肪乳输毕12h后，血TG仍>4.6mmol/L，脂肪乳摄入应减量；若血TG>11.4mmol/L，应停用。脂肪乳的发展历史Physic.Mixture80%oliveoilSoy/MCT/fish100%soybeanoilMCT/LCT20%soybeanoilFishsuppl.Struct.TGSoy/MCT/olive/f

7、ish196119841996199820002005Firstindustriallyavailablelipidemulsion:IntralipidLaunchofLipofundinMCTLaunchofClinOleicLaunchofOmegavenLaunchofStructolipidLaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipid长链脂肪乳为机