护生无知犯错换得二十年戒慎

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1、護生無知犯錯換得二十年戒慎IgnoranceofStudentNurseStageEarned20-yearCarefulnessinNursingCareer■文／沈芳吉花蓮慈濟醫院護理部督導畢業後從一個小護士，到現在成為學妹口中的『老鳥』，算算也23個年頭了。回頭看看一路走來的自己，再看看現在瞬息萬變的醫療環境，有時候真為自己和其它護理姊妹們捏一把冷汗，因為我們照顧的對象是『人』，守護生命過程中，有些事情是無法從錯誤中學習的。傲氣誤病人如坐針氈記憶裡，我的護理生涯總共發生二次給藥錯誤，都是在當學生的時候。在

2、70年代，病人安全還不像現在這麼被重視，所以很多執行步驟並無相關規範。第一次的錯誤是相較20幾年前的醫發生在護校3年級於中部某軍醫院實習時，有一天執勤小夜班，在快接近9療環境，現在都會層層把關，以維護點的時候，學姐抽了一支盤尼西林，叫我去為某床病患進行肌肉注射，當病人安全。下我聽得很清楚，於是拿著針走進該病房：『XX先生，我要幫您打針』，『小護士，我從來沒有打過這種針耶！』那位阿兵哥疑惑地對我說。不知怎麼當時我好像著了魔，完全沒意識到病患的提醒，也沒有回去再向學姊確認，反而用更堅定的口氣對他說：『沒錯！就是你啦

3、！』所以病患就讓我執行盤尼西林的肌肉注射，錯誤就這樣發生了！因盤尼西林這種藥物稀釋後很容易沉澱，如果不以最快的速度完成注射，針頭處就會凝固，如果凝固，病人就得再挨一針。於是我以超快的速度執行完畢，就在走回護理站要向學姊報告時，剛才一時沾沾自喜的心情卻開始越來越沉重、腳步越來越緩慢、腦袋卻越來越清醒，突然心頭一56第六卷第三期57心靈轉彎處驚！我好像真的打錯人了！越想越不安下立即三步併做二步的衝回護理站重新檢視和翻閱病歷。天啊！我真的把藥給錯病人了，萬一病患對這種藥有過敏的話，會有立即性的生命危險耶！當時我真的慌

4、了，慌到忘記要告訴學姊，我趕忙回到病房探視病人，看到他眼睛閉著躺在床上，我身體直打冷顫，難道病人休克了？我鼓起勇氣向前看了一下，還好他還在呼吸，於是我就一直一直叫他的名字，只見他睡眼惺松張開雙眼，看著我問：『什麼事？』我連忙回他：『沒事啦，你有沒有哪裡不舒服啊？』『沒有。』聽到這句答覆我才稍微安心，回到護理站後，在接下來的2個鐘頭內如坐針氈，我每10分鐘就藉故到那間病房偷偷看他，直到下班他仍無恙，目前負責花蓮慈院護理部人文組的沈我心中的不安、害怕、恐懼才稍稍減緩，在此時我才敢鼓起勇氣報告學芳吉督導參與病房姊，自

5、然是被好好訓了一頓，但想到沒鑄成不可挽回的憾事，也算不幸中晨會，總會多給實習生一些個人經驗的大幸了。分享與鼓勵。58錯給注射劑量憂心陪伴直到安全第二次發生錯誤，很巧的也是發生在軍醫院，只是地點轉到了新竹的實習急診室，那是護校4年級。早上10點多只有2位求診個案，我正在整理物品時，突然醫官把我叫去，手上拿了一瓶1cc的藥物對我說：『同學，將這瓶藥幫那位老先生打一下，IM(肌肉注射)喔！你打完就可以請病患回家休息了。』我接下藥物後不敢、也沒有勇氣問要打多少劑量，於是就整瓶打完，請病患返家休息，約過了20分鐘，老先生

6、由他太太陪同匆匆返回急診室，只見病患滿臉通紅，上氣不接下氣地對醫官說：『醫官，我在公車站等車的時候，突然好喘、呼吸好快、全身好熱、不舒服，是不是剛才打錯針了？』醫官趕忙回頭問我：『同學，剛才那支藥你打了多少？』『1整支。』『那是Atropine！只要打0.4cc！不可1cc全部都打完，你……』醫療人員都知道Atropine是一種解痙劑，有一定的注射劑量，如超出就會有口乾、口渴、臉潮紅、高血壓、呼吸加快等副作用，而我打了1整支，當然病患會如此難過，差點要了他的命。那一刻，我真的是嚇到了，看到病患這麼喘，這麼不舒服

7、，我想這次一定完了、一定會被處罰，如果病人發生意外我該怎麼辦？害怕的眼淚就這樣不自主的一直流下，還好醫師沒再責備我，緊急處理後，他叫我陪伴在病患身邊，每15分鐘為他量血壓直到症狀改善為止。當病患可以出院時，我整個人真的虛脫到不知如何回到家中的。體會護理神聖不能掉以輕心經過這2次的錯誤，我深深體驗到生命是如此脆弱，生死真的在一瞬之間，我也了解護理神聖的工作絕不能馬虎、不能掉以輕心，因為生命是不可能重來，唯有用心、專心加上警覺心、愛心與耐心，才能提供所有病患更好的照護和促進他們的健康，所以一直到現在，我再也沒有發生

8、過任何給藥錯誤了。現在的護理工作都設有相關規範，為病患安全把關，同仁應落實工作步驟，一旦稍不留意就可能會將病患推向危險的邊緣，萬一又發生嚴重傷害時，內心罪惡感更將伴隨於護理路上！58第六卷第三期59