肝移植麻醉简介-何静

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1、肝移植麻醉简介Synopsisoflivertransplantationanesthesia重庆西南医院麻醉科:何静肝移植术简介肝移植术历史1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。1973~1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植，存活时间最长264天。目前每年以8,000-10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率75%-80%。

2、我院自上世纪末开始开展肝移植术。肝移植术的适应症肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多发性肝囊肿；先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性；胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化；肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。肝脏移植禁忌症（相对）脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜50mmHg肝外转移性肿瘤获得性免疫缺陷综合症败血症或或肝外感染表现右腹

3、上区有复杂大手术史者年龄60岁以上者肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓肝移植术的分类按移植位置分：原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁肝移植术的分类按供体分：异种肝移植同种异体肝移植、亲体肝移植自体肝移植肝移植术的分类按供肝体积减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个

4、受体。肝移植术的分类按手术方式经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。经典式全肝移植术经典式部分肝移植术背驮式肝移植肝移植手术的分期病肝切除期(无肝前期)：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉

5、为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。无肝期：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流的应用。新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征和凝血病。终末期肝病对机体的影响终末期肝病对机体的影响肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时，由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛

6、，涉及到其他每一个系统，由此导致的病理性变化对麻醉处理是很大的挑战。终末期肝病对机体的影响其临床表现甚多，包括：体循环高动力状态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养不良、低血糖症、免疫损害等。体循环高动力状态慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚，但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及动静脉直接通路开放是最可能的机制.肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以

7、肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。与肾前性高氮质血症难以相鉴别。肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。根据肝功能、氮质血症严重程度及病程分为三期氮质血症前期：进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐清除率减低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低；氮质血症期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少，尿比重正常或增高。血尿素氮逐渐升高，尿毒症逐渐发展，血肌酐中度增高，血钠进一步降低。氮质血症终末期：尿量明显减少或无尿，低血压，肝功能明显恶

8、化，可产生肝性脑病、深度昏迷，最后常死于肝肾功能不全、消化道出血、感染及高钾血症等。肝肺综合征在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要生理基础。动脉血气分析：PaO2小于70mmHg，SaO2小