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1、腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,ＬＣ）中胆管造影的临床应用价值。方法：回顾分析2001年4月至2006年12月在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆管造影９６例患者的临床资料。结果：造影成功93例,成功率96.9%,术中发现胆总管结石5例，胆管变异4例，胆总管损伤１例。结论：ＬＣ术中胆管造影可防止术后胆管残石的发生，避免不必要的胆管探查,明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤,降低了并发症,提高了质量,有较高的临床应
2、用价值。【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；胆管造影；胆结石腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)与传统的胆囊切除术(opencholecystectomy,OC)相比具有患者创伤小，痛苦轻，康复快等优点，但术中可发生胆管损伤及术后胆管残余结石等并发症，采用术中胆管造影(intraoperativecholangiography,IOC)可明显减少胆管损伤,并及时发现胆管残余结石和胆管变异。我们自200１年4月至2006年１2月有选择性的行IOC96例,取得良好效果,现报道如下。１
3、资料与方法6１１临床资料本组９６例中男３１例，女６５例。１８~７６岁，平均４８６岁。术前常规行肝功能、Ｂ超检查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石８２例，急性胆囊炎、胆结石１４例。血清胆红素、ＡＫＰ、γＧＴ及转氨酶轻度增高１６例。Ｂ超示胆总管轻度扩张，下段显示不清５例。１２手术方法在全麻下用三孔或四孔法行ＬＣ。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊壶腹部，近壶腹部胆囊管上钛夹，预防胆汁及结石外漏。然后在胆囊管前壁剪一小口(胆囊管周径的１/3~l/2),即有胆汁溢出。用分离钳轻夹胆囊管下段,检查有无结石。将结石向上推挤,自切口
4、挤出,取出体外，并确认有胆汁自切口排出。直视下于右锁骨中线肋缘下操作孔（或剑突下操作孔）用胆管造影钳将胆管造影管（可用硬膜外硅胶管或适当口径的输尿管）插入胆囊管内２０~３０cm，钛夹夹闭胆囊管，用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，回抽胆汁后缓慢推注２５％~３０％复方泛影葡胺２０~４０ml，当造影剂推入２/3以上时用床旁Ｘ线机（或Ｃ臂Ｘ线机）摄片。应用Ｃ臂Ｘ线机可以从不同角度及体位连续动态观察肝内、外胆管及胆总管下段进入十二指肠的情况。造影结束后抽尽造影剂。２结果6 本组９３例插管成功并获得满意显影效果，成功
5、率９６９％，发现胆总管结石５例（３例术中胆总管切开取石，２例术中联合内镜下十二指肠扩约肌切开取石）；胆管变异４例（２例钛夹夹闭，２例中转开腹），胆总管损伤１例（中转开腹行胆总管修补，Ｔ管引流）；插管失败３例，失败原因是胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。３讨论３１腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的价值（１）ＩＯＣ有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石，防止残石发生；避免不必要的胆管探查；胆囊结石病史超过５年者有１０％~１５％合并胆管结石［１］。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响
6、，术前常规Ｂ超对胆总管下段结石检出率并不高，再者，ＬＣ术中术者不能用手触摸了解胆总管有无结石，术后可能残留胆管结石，既影响患者康复，也给以后处理增加困难。术中通过胆管造影可发现胆总管内并存的结石，同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠扩约肌切开取石。由于部分患者临床表现和术中发现有胆总管探查指征，而胆总管内无结石会导致阴性探查，给患者增加不必要的损伤，术中通过胆管造影可排除胆总管结石存在的可能。文献报道［２］，胆囊切除加胆总管探查的死亡率为２５％，明显高于单纯胆囊切除术的０6２５％，特别是老年患者，Sark［３］指
7、出，有胆总管探查相对指征者，通过造影至少有２/3的患者可避免胆总管探查；（２）ＩＯＣ可全面了解胆管解剖，确定有无胆管变异，预防并及时发现胆管损伤。ＩＯＣ能清晰显示“胆树结构”，及时发现胆管有无副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异，术中避免损伤胆管或变异胆管的可能，若有胆管损伤，通过ＩＯＣ早期发现，可及时中转开腹行胆管修补置Ｔ管引流或胆肠内引流，避免严重的后果。３２ＬＣ术中胆管造影的注意事项（１）术前做好充分准备，必要时探查胆管；（２）术中排除干扰摄片效果的物品，如巾钳、拉钩等金属器械；（３）胆管造影管插入不要过
8、深，以２０~３０cm为宜，否则，造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔，而肝内胆管显影不良；（４）造影前需排净造影管内气体，防止胆管结石假阳性；（５）造影剂浓度合理，经临床验证，泛影葡胺造影剂的浓度为２５％~３０％时，效果最好，浓度过低不易显示结石，浓度过高影响观察结石；（６）为使术中胆道造影一次成功，需要外科、麻醉科、放射科医师的密切
