病案档案质量内部控制机制的建立

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1、浅谈病案档案质量内部控制机制的建立福建医科大学附属第二医院洪岚提要：病案档案质量控制已成为医院整体医疗质量控制的重点，加强实施病案档案质量内部控制建设，提高病案档案管理意识，是做好病案档案质量内部控制工作根本保证。完善病案档案质量内部控制环境；明确病案档案质量内部控制目标；建立病案档案质量内部控制体系和质量奖惩机制；注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”，能够规范医院病案档案的管理，确保其原始性、真实性和准确性。关键词：病案档案质量内部控制机制建立病案档案一种宝贵的档案信息资源，在医院的医疗、教学、科研等方面所起的作用变得非常重要而深远，病案档

2、案质量是衡量医院医疗质量和学术水平高低的重要依据，是医院医疗质量管理的中心环节之一，病案档案质量控制已成为医院整体医疗质量控制的重点。加强病案档案质量内部控制机制建设是建立现代医院管理制度的内在要求。有效的内部控制机制能全面提高病案档案的质量与管理水平，使医院档案信息资源得到合理配置。一、病案档案质量内部控制的作用1.有利于病案档案工作流程与管理制度相结合内部控制管理模式的建立。病案档案的工作流程基本上包括：病案的形成与回收、疾病分类与录入、病案质量控制与报表生成、病案的归档与利用。从病案档案资料形成、检查、归档、整理、统计、利用各环节实行流程与

3、管理制度相结合的内部控制管理模式，应遵循“以我为主”的原则，把病案档案质量检查的工作流程，嵌入相关医务人员和病案档案管理人员的岗位责任制，使病案档案管理走上标准化、规范化的管理渠道。2.有利于强化病案档案的质量控制。质量控制是做好病案档案管理的一项重要工作，通过对病案档案工作的全部工作流程进行质量检查、评估，如对病案手工书写与计算机录入质量进行监控，从格式标准到管理规范等方面进行检查，将不合格的病案档案资料，控制在移交医院病案管理部门之前进行整改补课。5同时严把病案档案资料入库前的检查，做到无科（室）主任和主治医生检查签字的病案不收；不合格病案不

4、收；残、缺病案不收。3.提高病案档案管理人员的业务素质。病案档案质量内部控制对于加强病案档案管理人员的责任心、法律意识、业务水平、素质修养以及服务质量教育具有重要作用。只有强化责任意识、质量意识、标准意识，各工作环节严格把关，才能保证病案档案内部质量控制的效果。二、加强病案档案质量内部控制的措施1．提高病案档案管理意识，是做好档案病案质量内部控制工作根本保证。一是医院领导重视是发挥病案档案质量内部控制作用的前提。医院负责人要深刻认识到实施内部控制不仅是病案档案管理部门的要求，也是避免和减少了医患纠纷的发生，降低医疗风险，提高管理效益，以保证医院组

5、织目标顺利实现的重要举措，医院领导必须亲自挂帅组织本单位病案档案质量内部控制系统的建设。要建立病案档案质量内部控制管理领导责任制，把病案档案质量管理的优劣与医院负责人、科室领导的政绩业绩考核结合起来，将病案档案质内部控制管理工作落到实处。二是强化医护人员证据意识教育，有效地维护医院权益。由于全民法律意识不断的提高，目前医患矛盾有日益增多的趋势，由于在医护人员强化了证据意识，使每一位医护人员均能充分认识到病案书写中每一个环节的不慎都有引起纠纷的可能，做到询问病史认真，体格检查仔细，书写病案字斟句酌，严格执行病案档案规范化管理流程，加强医护人员自我保

6、护意识，有效地避免和减少了医患纠纷的发生和，同时也有利于纠纷的处理。　2．完善病案档案质量内部控制环境。病案档案质量内部控制环境，是指对建立或实施病案档案质量目标发生影响的各种因素，主要反映在医院管理者和医护人员、档案人员对质量控制的态度、认识和行动。病案档案质量内部控制应当建立在共同的医院建设目标愿景的基础上，强调沟通和感情的交流，消除医院管理者和医护人员、档案人员之间的隔膜，发挥每一个人在病案档案质量管理环节的积极性，形成真正意义上的团队精神。只有当医院凝聚起来一种文化氛围和医院领导、医护人员、档案人员所认同的医院建设目标，才能为内部控制机制

7、的执行创造良好的人文环境，也只有医院中的每一个管理者、医护人员、档案人员目标明确，观念相同，内部控制才能更加有效。3．明确病案档案质量内部控制目标。内部控制制度重点是围绕病案档案管理体系和5病案档案质量监督环节来设置的，一般说来，健全的内部控制制度应能有效预防病案档案管理环节产生错误，即使存在薄弱环节，也容易及时发觉和纠正。因此在内部控制目标设计时必须明确控制目标，充分考虑各项管理制度是否符合内部控制基本原则，认真检查各科室关键控制点是否进行了控制，所有的质量控制目标是否已达到。病案档案质量内部控制目标包括以下工作内容：（1）制度化管理。医院病案

8、档案质量管理组织机构应制定各项规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。同时把病案档案规章制度执行力纳入医院各科室考核范围，从而使病案档