护理病历肾内科1修改

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1、北京协和医学院护理学院护理病历学习地点:建湖县人民医院班级:08级姓名:________I、一、一般情况姓名:____汪光复__性别:__男_年龄:_63__职业:___不详____病案号:__1570300__民族:_汉___籍贯:_江苏_______婚姻:_已婚__文化程度:___初中_______宗教信仰:___无_______主管医师:___张亚静_______收集资料日期:__2012-10-5____入院日期:_2012-10-5_____床号：__17________入院方式:步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院医疗诊断:肾病综合征微小病变入院原因及主要治疗经过:（包

2、括本次入院后的主要治疗方法）患者于2012年7月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规PRO3+，WBC（+）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3日来我院门诊就诊，查尿常规PRO3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院。住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，二、健康状况(一)目前身体状况1、目前身体状况主诉:患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理，未诉其他不适。2、饮食:1

3、)饮食种类(1)基本膳食:普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐／日(2)治疗饮食:__每餐主食二两___________(3)忌食:___无食物禁忌_____________(4)其它:____日饮水量约1000ml/天______2)食欲:正常√、增加／亢进:____天／周／月、下降／厌食:___天／周／月3)近期体重变化:无√、增加／下降:_________Kg(原因__________________________)4)咀嚼困难:无√、有(原因:______________)持续时间:_________________5)吞咽困难:无√、固

4、体、液体原因:____________________)持续时间:_____________6)其它:_______________________________________________3、休息／睡眠:休息后体力是否容易恢复:是√、否(原因:____________)睡眠:正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠辅助睡眠:无√、药物:__________________其它:________________4、排泄:1)排便:次数:__1次/d_______性状:___黄褐色成形软便____正常√／便秘／腹泻其它:____________________________

5、____________________便失禁、造瘘口(类型:______________、能否自理:______)应用缓泻剂:无√、口服:_______灌肠:______栓剂:______其它:________________________________________________2)排尿:__4-6__次／天颜色:__深黄清亮__性状:_病后尿中泡沫增多__量:__1500-2000mL__ML／日尿失禁、尿潴留、夜尿:__1-2___次／夜排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:__天膀胱造瘘其它:_____________________5、自理:1)全部√

6、2)障碍:进食、沐浴／卫生、穿着／修饰、入厕6、活动:1)活动范围:下床活动√、床旁活动、卧床:自行翻身／协助翻身2)活动能力:正常√、容易疲劳:描述________________________3)步态:稳√、不稳(原因:________________________________)4)医疗／疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏／单／截)5)辅助工具:无√、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:_________6)其它:_________________________________________________(二)既往健康状况:1、平素健康状况:良好、一般√、

7、较差2、传染病史:否认肝炎结核传染病史3、外伤史:否认4、手术史:否认5、过敏史:无√有过敏原因:药物临床表现:食物其它:6、其它疾病史:腰椎间盘突出多年，近两年用中药外敷治疗7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:饮食：每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约1000ml/天。睡眠：夜间睡眠时间可达8—9小时，醒后精神良好。排泄：大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。小便：24小时尿量约1500—2000mL，日间3～4