7垂体腺瘤手术

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1、请绘图：图7-1至图7-7；第8页图7-9；第14页图7-14至图7-167垂体瘤手术经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东　李　杰经筛-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东　李　杰经额下入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东　李　杰经翼点入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东　李　杰经额下-蝶窦入路垂体瘤切除术……………………………………………王汉东　李　杰空蝶鞍填塞术………………………………………………………………王汉东　李　杰概述

2、垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，人群发病率约1/10万一7/10万，占颅内肿瘤的10%一15%，尸检发现率为10%一25%，近年来发病率呈上升趋势。CT和MRI的出现以及内分泌诊断技术的提高使垂体腺瘤的诊断不再困难，但对于垂体腺瘤的治疗仍是神经外科和颅底外科研究的热点问题之一。垂体腺瘤与颅内其他肿瘤相比有其明显的特殊性:①解剖位置的特殊性。垂体腺瘤既位于颅内，又位于颅底蛛网膜、硬膜外，与蝶窦腔仅隔一层约lmm厚的鞍底骨质。这决定了垂体腺瘤切除手术既可经颅内，又可经颅外完成。②功能的特殊性。垂体作为人体内最重要的内分泌器官，当发生肿瘤时，

3、病变虽在局部，但多数患者首先表现为内分泌系统的全身症状。只有当瘤体增大至一定程度后形成对周围组织结构的压迫和侵袭，才表现出局部症状，如压迫垂体、视交叉、下丘脑、海绵窦等，产生相应症状。因此垂体腺瘤的治疗既要解决局部肿瘤压迫，又要达到对全身内分泌功能的改善。③病理性质的特殊性。垂体腺瘤虽然一直被划归良性肿瘤范围，但它具有明显的侵袭性，这种介于良恶性之间的病理特性，要求在垂体腺瘤的治疗中既要达到近期的良性结果—最大限度地保留和改善受累器官的功能，又要争取远期的良性结果—尽可能减少肿瘤复发。目前显微外科手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段。

4、目的是解除肿瘤压迫、消除激素过度分泌、保留或恢复正常的垂体功能、抑制肿瘤复发。根据手术入路的不同分为经蝶窦入路手术和经颅入路手术。经颅入路手术常用的是经额下入路和经翼点入路。经蝶窦入路垂体瘤切除术因外部进入方式不同可分为单鼻孔直达蝶窦入路、经唇下-蝶窦入路和经单鼻孔-鼻前庭-鼻中隔入路三种不同的手术入路，其手术适应症基本相同，入路并发症相似。了解垂体腺瘤的分型以及其相关毗邻，对垂体腺瘤的手术切除起着至关重要的作用。按照细胞的分泌功能，垂体腺瘤可以分为催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺素腺瘤及混合性腺瘤等。依据Gro

5、te提出的标准:按照肿瘤的大小可以分为微腺瘤（直径<1cm）、大腺瘤（直径1-4cm）、巨大腺瘤（直径>4cm）。经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术手术指征1.垂体微腺瘤；1.大中型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，并向蝶窦内侵犯；2.大型垂体腺瘤鞍上扩展部分不呈哑铃形，鞍旁侵袭不明显且影像学提示肿瘤组织疏松的。哑铃型肿瘤并非经蝶窦入路的绝对禁忌证，只要窄颈处最大径大于鞍上肿瘤最大径的一半，鞍上肿瘤可以较好地落入鞍内达到肿瘤全切除。4.高龄、体弱不能耐受开颅手术者。禁忌证1.肿瘤鞍内部分所占比例甚小，大部分肿瘤实质部分位于鞍上，且向鞍旁、鞍后、前颅窝

6、扩展;2.呈明显哑铃型的窄颈垂体腺瘤;3.肿瘤明显向海绵窦侵袭并包绕颈内动脉。4.术前肿瘤MRI的T2WI呈等或低信号者(此肿瘤多数较为硬韧，不易刮除)。即使是上述情况也可考虑一期经蝶切除肿瘤的鞍内部分，剩余部分二期经颅或再次经蝶手术切除。术前准备1.详细的神经影像学检查，包括CT和MRI。了解肿瘤的部位、大小、质地及其与邻近结构的关系，蝶窦与蝶鞍的形态等，有助于手术中判断鞍底和小腺瘤的位置。2.术前3天开始口服强的松5-10mg，每日3次，或用氢化可的松100mg加入生理盐水250ml中在手术前静脉滴入。3.术前3天开始用氯霉素液滴

7、鼻，每日4-6次。4.术前1天剪去鼻毛。麻醉气管插管全麻体位置患者于仰卧位，头略抬高１５°，面部转向手术者３０°，使鼻孔对准术者。应用解剖经蝶窦手术的发展经历了一个漫长和曲折的过程。早在1906年Schloffer通过广泛切除筛骨和蝶骨完成了首例经蝶入路垂体肿瘤的切除。Kanavel(1909)、Halstead和Hirsch(1910)对这一术式进行了简化和改进，Cushing对经蝶窦垂体肿瘤手术进行了完善和推广。但由于当时手术器械和照明条件落后，肿瘤切除不彻底，缺少有效抗生素，术后颅内感染发生率及患者死亡率高，极大地限制了该术式的

8、发展。在Hardy(1967)应用手术显微镜完成了经蝶入路切除垂体腺瘤，并成功地保留了垂体功能后，这一术式又获得了新生。直到20世纪70年代以后，随着显微外科器械、技术的进步及照明设备、术中影像监视技术的发展，经蝶窦入路