食管癌术前原发性肝癌病理流行病学

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1、浅谈关键词： 肝癌 病理 流行病学 　　肝癌病理流行病学是用流行病学方法研究肝癌病理的学科，其为肝癌病因和防治研究开辟了一条新的途径。就世界而言，不论是肝癌高发或低发国家，在尸检中肝癌发病率都呈上升趋势〔1－4〕。　　一、病因意义　世界各地肝癌周围肝组织的hbsag阳性率差异甚大，德国9．52％、苏格兰9．88％、美国35．5％、泰国44．4％、日本55．2％、香港57．8％、新加坡74％、中国大陆80．2％、中国台湾85．7％和印度94％。尽管资料来源和检测方法敏感性的不同，影响非癌肝组织的hbsag检出率，但至少就一个侧面了解世界各地肝癌与hb

2、v相关性强度并不一致，甚至差距很大。德国、苏格兰、美国等西方发达国家显示hbv以外的病因更为重要〔2〕。　　肝癌中p53基因的突变热点，即在249密码的第三碱基上g∶t→t∶a颠换，导致精氨酸→丝氨酸的变化。这与黄曲霉素b1（afb1）引起动物实验的突变位置一致，间接支持了其致癌作用〔5〕。邓卓霖〔6〕等研究广西afb1高、中、低暴露区的hcc标本，发现p53基因突变热点分别为67％、60％和10％。国内外研究表明，除中国大陆和南非afb1高暴露区外，在肝细胞癌（hcc）中极少见有p53突变热点。世界各地肝癌p53突变热点依次为：启东8／16例和1

3、3／25例、莫桑比克3／10例、重庆6／28例、美国4／37例、台湾3／38例、泰国1／15例、欧洲1／20例，而北京、日本、新加坡〔9〕和英国均未见突变热点。ozturk等〔7〕从14个不同国家收集的标本，其中包括北美、欧洲、中东和日本等95例hcc均未发现突变热点。以上资料提示除个别地区外，afb1可能不是肝癌的重要病因。　　二、肝硬化与肝癌的相互关系　不同的地区肝硬化合并肝癌率有显著差别。其中低发区较高发区为低；如低发区的美国、德国和英国分别为5％、9．1％和12．3％；而高发区的乌干达、南非、香港、日本和我国大陆分别高达19％、44％、47

4、％、55％和55．9％，以上结果提示在高发区的肝硬化癌变机会比低发区高得多。近来肝硬化并发肝癌率迅速增加。tana-ka对日本582例肝硬化病人随访26年表明，肝癌发生率从32％增至55％；在意大利25年中从8％增至27％。其增加可能的原因是由于检测hcc技术进展，肝硬化病人生存期延长致使暴露于致癌物的机会增加等有关。日本尸检表明，六十年代初hcc和单纯肝硬化病例数相似，而现在hcc病例的远超过肝硬化。过去并发hcc占全部尸检肝硬化的20～40％，现在约为80％，在意大利北部和美国，尸体解剖中观察到相似增高的倾向。日本的许多研究显示，所有随访的肝硬

5、化患者中，hcc的年发生率在6％以上。最近意大利北部的一项研究表明，在平均随访33个月中417例肝硬化患者（62％为病毒性）发生hcc29例（7％）。世界各国肝硬化并发肝癌率不尽相同。欧美地区肝硬化发病率高而肝癌发病率低，这可能与肝硬化类型有关。全国肝癌病理协作组报道73．6％伴发大结节型肝硬化，而大结节肝硬化中肝癌发现率为73．4％，提示肝癌与大结节型肝硬化密切相关，而低发区欧美则以小结节型肝硬化为多。大结节型肝硬化与肝炎关系密切，而小结节型硬化多由酒精引起。但已知的肝硬化类型并非静止不变，随着病变的发展小结节型肝硬化可以转化为大结节型肝硬化。　

6、　hcc合并肝硬化的发生率各地报告接近，如肝癌低发区的英、美分别为77％、89．2％；而高发区的乌干达为86％，日本为79％，我国为70～85％不等。然而有少数地区hcc合并肝硬化率低得多。在南非黑人hcc中极少或无肝硬化，okuda认为这种情况与hcc病因学密切相关。popper指出爱斯基摩人中hbv感染和hcc均常见，但与其他高发区不同的是并发肝硬化少见，而由坏死炎症引起hcc，这与土拨鼠hcc相似，并认为坏死炎症是一种促癌因子。pang等在印度尼西亚对1150例各种疾病进行了腹腔镜检查，经组织学证实144hcc例，其中59例（41％）无肝硬化

7、。在食物、肝组织和24小时尿中发现黄曲霉毒素。作者认为非硬化hcc应考虑由曲霉毒素引起。　　三、肝癌病理地区差异　过去认为不同国籍与种族病人hcc病理均相同。直至1984年okuda和peters交换日本与美国的尸检资料，发现hcc肉眼标本有很大差异，有包膜hcc在美国很少见，而在日本约半数hcc可见到纤维包膜，这种差异亦在临床上反映，包膜良好的hcc生长缓慢，至晚期才浸润门静脉，显像表现亦不同于其他类型肝癌。为此他们和simson倡议了一种新的hcc大体解剖分类法，按hcc生长模式分为“膨胀型”（有或无包膜）、“播散型”、“多结节型”和其他类型。

8、并且在南非黑人中，肿瘤以外的肝实质极少有肝硬化，造成这种差异的原因与病因学密切相关。然而kemeny等观察西方26例连续切