超声引导肋间神经阻滞治疗急性带状疱疹性神经痛

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超声引导肋间神经阻滞治疗急性带状疱疹性神经痛作者：林海，张慧玲，蒋柳明，徐旭仲【摘要】目的：观察超声引导下后方入路肋间神经阻滞治疗带状疱疹性神经痛的有效性及安全性。方法：超声引导下行肋间神经阻滞治疗我院疼痛门诊收治的胸背部带状疱疹68例。结果：治疗后VAS评分、疼痛缓解度、生活质量明显改善，有效率高(P<0.01)。结论：超声引导下肋间神经阻滞是治疗带状疱疹性神经痛安全、有效的方法。【关键词】神经痛;疱疹，带状;自主神经性导阻滞;超声引导　带状疱疹(herpesposter，HZ)及带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)是临床较常见的疾病，HZ发病率在1.4‰～4.8‰，HZ患者中约有10%并发PHN，而60岁以上老年患者PHN发生率高达50%～75%[1-3]。国外文献报道[4-5]对HZ和PHN的治疗，宜尽早采用神经阻　　滞。对于胸背部HZ临床上多采用肋间神经阻滞的方法治疗PHN，由于传统肋间神经阻滞方法可能导致的并发症，限制其临床应用。我院采用超声引导肋间神经阻滞治疗PHN，提高操作的准确性和安全性，取得较好疗效。　　1资料和方法7 　　1.1一般资料　　选择胸背部HZ68例，其中男38例，女30例，年龄55～80岁，平均年龄61.2岁，病程<1个月，平均14.5d，均伴有严重肋间神经痛。患者在出现带状疱疹后接受常规方法治疗，包括口服西乐葆100mg1次/d，阿昔洛韦0.2g5次/d口服，人体免疫球蛋白2.5g静滴1次/d。皮损部位继发细菌感染者加用抗生素治疗，局部外敷炉甘石洗剂。　　1.2方法　　采用索诺声MicroMAXX便携超声仪(美国)，高频宽阵探头(7～13MHz)，选用16G套管针穿刺，采用超声引导平面内后路肋间神经阻滞技术。首先将超声探头与纵轴平行，确定胸椎平面，根据胸椎确定需要阻滞的肋间隙。穿刺点为中线旁开4～6cm，探头外侧端旁开0.5cm。消毒后进针，穿刺针与皮肤呈30～45°(见图1)，7 针体始终与超声探头长轴平行，穿刺过程保持穿刺针在超声图像上显影。进针抵肋骨后稍退针，增加进针角度以肋沟为靶点进针，在刺穿肋间内肌(肋间内膜)后突然感到阻力消失，即为进针靶点位置，该靶点位置位于胸膜外，肋骨下阴影区域。整个穿刺过程针尖始终位于胸膜之上(见图2)。当穿刺针尖到达靶位后，回吸注射器证明无回血，注入镇痛复合液(0.375%罗哌卡因+20mg确炎舒松A+0.2%亚甲蓝，用0.9%生理盐水配制成20mL)，每条肋间神经注射3～5mL，可看见低信号液体在肋间内肌下扩散，每例患者根据皮损分布选择3～4条肋间神经进行阻滞。　　1.3观察指标　　①治疗1、2、4、8周后视觉模拟评分(VAS)。②疼痛缓解度[6](PAR)：疼痛缓解度=(治疗前疼痛程度-治疗后疼痛程度)/治疗前疼痛程度×100%。按WHO镇痛疗效分级标准评定：未缓解(疼痛缓解度为0，疼痛未改善);轻度缓解(疼痛减轻25%);中度缓解(疼痛减轻50%);明显缓解(疼痛减轻75%);完全缓解(疼痛消失)。③生活质量评分[6]：观察与疼痛治疗相关的食欲、精神、睡眠、情绪、交际、生活兴趣等6项指标，采用1～10数字评分法评估，1分为最差，10分为最好。④疗效评估：有效率=(中度缓解+明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%。显效率=(明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%。　　1.4统计学处理方法　　计量资料采用配对t检验。计数资料采用x2检验。　　2结果7 　　68例患者，共进行204条超声引导肋间神经阻滞，所有肋骨和肋间隙均能被超声清晰显　　示。肋骨最表面呈高回声线状影，其下方声波衰减。胸膜呈高回声线状结构，随呼吸移动。　　胸膜在肋骨后缘高回声减弱或消失，胸膜和多根肋骨的高回声线条构成“城墙样”结构。肋　　骨上缘声波较为均匀，肋骨下缘声波呈低回声改变。68例患者操作均顺利，操作过程中穿刺　　针呈高回声，局麻药呈低回声，注射局麻药时可以观察到低回声影增大、扩散。操作过程中未发现穿刺针误穿胸膜内，阻滞后没有患者发生胸闷或呼吸困难。所有患者在阻滞后疼痛均减轻。与治疗前比较，治疗后各观察时间点VAS评分均显著降低(P<0.01)，饮食、睡眠、情绪、日常生活、交际和生活兴趣评分均显著升高(P<0.01)，见表1。治疗后明显缓解度(52.1%)和完全缓解度(20.8%)比例高于轻度缓解度(10.4%)和中度缓解度(16.7%)。治疗显效率为75%，有效率为89.6%。　　3讨论7 　　胸神经根出椎间孔后分为前、后分支，前支接受交感干的灰交通支后，肋间内肌和肋间　　最内肌之间向前，延续为肋间神经，在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸腹壁外　　侧皮肤[7]。因此传统外侧肋间神经阻滞无法阻滞侧支神经而提供完善镇痛。常规盲法肋间神经阻滞并发症发生率较高，文献报道肋间神经阻滞发生气胸的发生率为0.073%～19%8]。也有肝脏损伤的报道[9]。尤其在高位肋间神经T1～T4穿刺困难，存在部位不准确，疗效不确切和导致气胸和血气胸的风险。　　本研究通过后方入路在肋间神经没有发出侧支前进行阻滞，达到特定肋间神经支配区域　　完善的镇痛。后胸壁第6肋间神经以上阻滞时，由于肩胛骨的重叠以及椎旁肌肉软组织关系，往往难以触摸骨性标志，定位和操作难度较大。本研究采用超声引导下后方入路进行肋间神经阻滞治疗急性带状疱疹性神经痛，该方法在国内外鲜见文献报道。近年来超声技术逐渐应用于神经阻滞的定位，目的在于提高神经阻滞定位的准确性，减少并发症，同时观察注射局麻药后的扩散规律，可用于疼痛的治疗。其优势在于实时观察目标区域的解剖结构，避免传统“盲探”造成的组织伤害和定位不准确。本操作中将探头与肋骨成一定的角度，使上下肋骨分别显示在超声图像的两侧，中间是斜型较宽的肋间隙，有利于穿刺操作。采用超声引导长轴平面内技术，穿刺全程始终保持穿刺针在探头的平面内，并可以清楚地看到胸膜，同时决定最安全的进针入路，大大避免了穿刺引起的气胸。由于解剖关系，应用超声不能直接看到神经影像，但可以在超声引导下将针尖置于肋间沟下缘之下，最大程度接近肋间神经，同时以观察治疗药物在治疗平面的扩散，超声引导提高了神经阻滞的准确性。本组病例神经阻滞后使得疼痛显著缓解，疗效确切。因此，超声引导下肋间神经阻滞治疗PHN是一项安全、有效的微创新技术，具有一定的临床可行性。但是否比传统盲法肋间神经治疗更有效还有待进一步研究。7 【参考文献】　　[1]BowsherD.ThelifetimeoccurrenceofHerpeszosterandprevalenceofpost-herpeticneuralgia:Aretrospectivesur-veyinanelderlypopulation[J].EurJPain,1999,3(4):335-342.　　[2]JungBF,JohnsonRW,GriffinDR,etal.Riskfactorsforpostherpeticneuralgiainpatientswithherpeszoster[J].Neurology,2004,62(9):1545-1551.　　[3]KatzJ,McDermottMP,CooperEM,etal.Psychosocialriskfactorsforpostherpeticneuralgia:aprospectivestudyofpatientswithherpeszoster[J].JPain,2005,6(12):782-790.　　[4]TajimaK,IsekiM,InadaE,etal.Theeffectsofearlynerveblocksforpreventionofpostherpeticneuralgiaandanalysisofprognosticfactors[J].Masui,2009,58(2):153-159.　　[5]ChauSW,SooLY,LuDV,etal.Clinicalexperienceofpaintreatmentforpostherpeticneuralgiainelderlypatients[J].ActaAnaesthesiolTaiwan,2007,45(2):95-101.7 　　[6]李晓宏,赵伟成,王汉兵.射频热凝术治疗顽固性癌性神经痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(3):140-143.　　[7]王怀经.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2005:82-84.　　[8]ShantiCM,CarlinAM,TyburskiJG.Incidenceofpneumotho-raxfromintercostalnerveblockforanalgesiainribfrac-tures[J].JTrauma,2001,51(3):536-539.　　[9]SantosRodriguesAL,SilvaSantanaAC,CrociatiMeguinsL,etal.Subcapsularhematomaoftheliverduetointercostalanesthesicblockageaftercholecystectomy:casereport[J].GChir,2009,30(8-9):359-3617