穿透性、完全性胎盘植入致感染性休克和子宫穿孔1例

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1、穿透性、完全性胎盘植入致感染性休克和子宫穿孔1例【关键词】穿透性完全性胎盘植入感染性休克子宫穿孔　患者女，32岁，因“停经31+3周，阴道流血3次，阴道流液3d”于2007年4月26日入本院。末次月经：2006年9月8日，孕妇曾于孕30余天、60d、17周阴道流血，经保胎治疗血止。4月24日出现阴道流液，无腹痛及阴道流血。在当地医院诊断为“早产，胎膜早破”经青霉素预防感染，硫酸镁保胎3d后转入本院。患者曾于2006年6月初孕45d，因误用药物(病人诉说不清)在当地医院行药物流产术，流产不全给予清宫、出血100ml,之后无发热，腹痛等感染征象。无多

2、次流产、死胎和死产病史。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，心肺无异常，腹膨隆，纵产式，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形。产检：宫高26cm，腹围93cm，臀位，浮，胎心率(fetalheartrate，FHR)142次/分，律齐，胎膜已破。肛查：宫颈退缩70%，宫口开1cm，质硬，中向，胎先露高浮，宫颈评分4分。入院当日急诊血常规检查：白细胞12.02×109，中性粒细胞比率83.7%，血红蛋白量109g/L,血小板151×109。急诊B超提示：晚孕期，单活胎，臀位，宫内羊水过少，胎盘Ⅰ～Ⅱ级。入院后予

3、青霉素抗感染，地塞米松促胎肺成熟，监测血象、体温、C反应蛋白等治疗。于4月29日22时自然发动宫缩，经历5∶22h于4月30日4∶22宫口开全，30min后臀位助产1女活婴，重14006g，早产儿转新生儿科治疗。胎儿娩出时出血450ml,产后15min胎盘不下，行人工剥离胎盘，探测宫深20cm，探查宫腔：胎盘位于子宫底部及右侧壁、前壁，粘连紧密。徒手剥离母体面困难，仅剥出胎盘组织100g，不完整，大部分胎盘粘连紧密，似胎盘植入，无活动性出血，停止操作。产后口服阿莫西林0.5g，每天3次，抗感染;缩宫素10IU/d肌肉注射、米非司酮片100mg/d

4、口服治疗。次日产妇出现高热，最高达40.6℃，伴寒战，急查血常规：白细胞13.4×109/L，中性粒细胞比率79.5%，血红蛋白量81g/L,用盐酸克林霉素1.35g、替硝唑200ml，每天1次，静脉输液加强抗感染治疗。5月2日13∶00患者血压降至60/30mmHg，考虑感染性休克，积极抗休克治疗，据血培养和宫内分泌物培养均检出大肠埃希菌，换用敏感抗生素头孢他啶2g，每天2次，氨曲南1g，每天1次，静脉输液，庆大霉素片口服病情稍好转，体温下降，但血象仍高。5月6日体温再次升高，复查B超示：子宫右侧壁及前后壁回声明显增粗增强，宫腔内囊实性结构与右

5、侧壁分界不清。综合病史、体征和相关资料，考虑重症感染与宫腔内组织残留有关，不排外胎盘植入。故于产后第7天在输血、输液下行宫腔探查及清宫术，探测宫深15cm，用卵圆钳钳夹宫腔内残留组织，钳出胎盘组织约100g，再用刮匙搔刮子宫底部及右侧壁、前壁，感粘连紧密，因出血多停止操作，术毕宫深12cm，术中出鲜血400ml，凝血块约400g，血压90/50mmHg。术后继续抗感染、缩宫、输血及米非司酮100mg/d等对症治疗，病情有所好转，体温波动在36～38℃之间，但病情时有反复。送检组织病理诊断:送检组织5cm×4cm×0.56cm，灰红、暗红色，镜下可

6、见胎盘绒毛及少许破碎平滑肌组织(符合胎盘植入)，有炎性细胞浸润。患者无多量阴道流血，产后24dB超示：子宫复旧不佳,子宫前壁较大不均质形似胎盘样结构(结合病史，胎盘植入可能)。征得产妇和家属同意，当日16∶00输液下再次行宫腔探查，术中感子宫右前壁粗糙，有组织植于宫壁上，用卵圆钳夹出胎盘样组织约15g，其中混有脂肪样组织少许，疑有子宫穿孔立即停止操作，出血约300ml。急诊行B超检查子宫右侧中强回声带，周边见“彩环征”，左侧壁欠规则内见强光反射，宫腔不规则积液(胎盘植入，子宫穿孔出血?)。17∶00征得产妇和家属同意立即行剖腹探查术。术中见腹腔内

7、出血约500ml，子宫增大如孕3月大小，宫底部前壁见一长约3cm破口，有活动性出血，破口处有组织(胎盘)突出外翻于浆膜外，双附件正常，探查肠管及大网膜无损伤。术中诊断子宫胎盘植入穿透，行子宫次全切除术，子宫剖视见子宫右侧壁及宫底胎盘组织厚3cm，与子宫肌壁间无界限，破口处胎盘组织与前述位置胎盘相连。手术顺利出血约200ml，术后予抗感染、止血、对症治疗。子宫病理检查：宫腔粗糙，见较多絮状组织粘附，镜下见胎盘绒毛侵入子宫平滑肌层，浸润处平滑肌组织极薄，见炎性坏死物及较多炎性细胞浸润。6d后治愈出院。　　讨论　　胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原

8、因导致胎盘绒毛植入子宫肌层，穿透性胎盘(placenta6percreta)是指胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂，容易造成大出