《临床麻醉学》胸科手术的麻醉

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1、《临床麻醉学》胸科手术的麻醉第一临床学院麻醉学教研室彭清华《临床麻醉学》第十七章胸科手术的麻醉第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一、剖胸所引起的病理生理变化1、剖胸对呼吸的影响1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧肺组织萎缩达50%。缺氧性肺血管收缩（HPV）这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制受血管扩张药及麻醉药的抑制。所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。1.2“反常呼吸”概念：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相

2、反“摆动气”概念：在反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体称为“摆动气”摆动气相当于无效腔气体，可导致缺O2及CO2蓄积，摆动气量的大小与胸壁的开口成正比，反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。1.3纵隔移位和摆动开胸后大气压使纵隔推向对侧（健侧）的现象称纵膈移位。开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称纵隔摆动。纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。2、剖胸对循环影响的原因：①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量：②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静

3、脉血量；③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少；④此外，纵隔摆动时对纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏；⑤剖胸后通气功能的紊乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和）PaCO2增高，均可诱发心律失常。3、剖胸后，体热和体液的散失增加二、侧卧位对呼吸生理的影响1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流比值（VA/Q）基本不变

4、。2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多，而非卧侧肺无效腔增大。全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。第二节麻醉前评估与准备胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛一、麻醉前评

5、估（一）一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长（＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加，使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气管上皮细胞纤毛运动。（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不

6、张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致返流。体检：1、有无紫绀、杵状指2、胸壁运动、有无气管移位3、肺心病迹象4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音X线胸片（必要时CT）检查（三）肺功能测定及动脉血气分析简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深

7、呼吸后屏气时间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒，超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估计FEV1/FVC＜60%。1、肺功能①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量（FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV正常值＞93%低于86%示肺通气储备功能不足低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全

8、2、动脉血气分析PaO2反映肺的氧合情况PaCO2反映肺的通气情况A-aDO2反映肺的换气功能中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与氧耗之间的平衡关系。3、对检验结果的分析和判断：FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高全肺切除：1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压