IA中西医结合防治策略进展

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1、TIA—一把脑组织的双刃剑山东中西医结合医院王兴臣山东中西医结合医院神经科主任，山东中医药大学神经病学教研室主任主任医师、教授、博士生导师国家优秀中医临床人才，中华中医药学会脑病专业委员会委员山东省名中医药专家，山东中医学会脑病专业委员会副主委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医学会神经内科专业委员会委员。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策双刃剑两面都有刃的剑，用来形容事情的双重影响性，既有利也有弊比如当年的计划生育就是双刃剑，好处是控制了人口过快增长，弊端是多年后将造成人口老龄化TIA做为脑组织的双刃剑，即损害又保护TI

2、A提出40年的巨变传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发研究表明：TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）TIA是紧急且严重的事件TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策TIA的概念—传统的2002年以前TIA定义突然出现的局灶性或全脑

3、神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”TIA的概念—现代的2002年以后TIA新定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”24h内的TIA大部分患者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小，部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症

4、状”标准改进为“组织学损害”标准。新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。（短暂缺血造成持续性损害）建议在有条件的医院，尽可能采用新概念

5、—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓

6、子很快发生自溶或移动，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变发生机制低灌注栓子阻塞血管后自溶专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。目录前言概念发病机制临床评价

7、与治疗决策临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估TIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8%,其中的50%发生于24小时内。常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。ABCD评分ABCD2评分ABCDI评分ABCD评分TIA的临床特征得分A年龄>60岁