医学信息学论文：电子病历应用水平分级标准解读

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1、电子病历应用水平分级标准解读清华大学刘海一liuhy2003@hotmail.com背景项目背景医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究CHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当

2、实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。电子病历评价的基础电子病历与系统电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”信息系统成功模型用与评价DeLone&McLean（1992）提出的信息系统成功模型：建立了用6个维度的变量来描述技术层面、语义层面、效益层面三

3、个方面的模型技术层面：信息系统质量情况语义层面：信息内容质量情况效益层面：应用情况、使用者满意度、对使用者个人效果、对使用者组织效果SystemQualityInformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技术层面语义层面效益层面信息系统成功模型用于评价DeLone&McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型：改进的模型主要使变量尽可能独立模型针对信息环境发展的特点，如电子商务、网络的发展等对变量内容、应用效益的评价变量做了较大的调整服务质量的加入

4、、使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受我们应该如何进行评价？主观评价?VS客观评价?评价侧重什么方面？评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级评价实施：医院自评+现场考察评价标准的评价范围按照D&M模型的评价范围基本方法电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享智能支持知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的定量评分方法功能评分：每个项目达到各级的条件与分值级别功能分数0级：

5、未形成电子病历系统01级：初步数据采集12级：部门内数据交换23级：部门间数据交换，初级医疗决策支持34级：全院信息连通，中级医疗决策支持45级：统一数据管理，病历书写智能化56级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持67极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享7应用水平等级应达到的功能要求0级：未形成电子病历系统没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。1级：初步数据采集局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等）整体：药品、检验、检查等有任何两个

6、以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）应用水平等级应达到的功能要求2级：部门内数据交换局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，

7、或数据的交换需要经过人工的干预处理。应用水平等级应达到的功能要求3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。应用水平等级应达到的功能要求4级：全院信息连通，中级医疗决策

8、支持局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知