电子病历系统设计功能应用水平分级评价方法标准解读评分细则

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1、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6郑州北京协和医院刘海一资料一、背景资料项目背景n医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台n卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究nCHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病资料历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定资料评价电子病历应用水平的目的n全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续

2、改进体系。n使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。n为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历资料系统。资料什么是电子病历？n不同的认识n狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）n广义：使用电子化处理医疗中的全部记录n电子病历基本规范的定义：n电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输资料和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。资料评价侧重什么方面？n评价针对性：适合我

3、国国情，推动持续发展与建设n我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围n评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级资料n评价实施：医院自评+现场考察资料国外的分级与评估方法资料国外的分级与评估nCMS：EHR推进激励计划n阶段1：数据采集和共享n阶段2：高级临床信息处理n阶段3：提升医疗服务产出n第一阶段评估：有效应用(MeaningfulUse)n医务人员满足：n25个有效应用项目（15基本、5/10选择）n6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）n医院满足：资料n24个有效应用项目（14基本、5/10选择）n15个医疗质

4、量评估项目资料二、分级标准的内容与方法资料电子病历应用水平的等级n应用水平的不同层次：智能支持资料数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示资料应用水平等级的细化与定量评分n应用水平等级的描述资料nnnnnnnn资料0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享资料我们的分级与国外

5、对比n我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽n低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情n中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点n高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用n分级评估方法细化n能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估资料具体的评估方法n1、局部系统功能与应用的评估n考察每个具体项目的功能与应用情况n2、整体系统的评价n考察医院整体电子病历系统建设的平衡性资料1.1、确定考察评分的项目n将医疗过程划分出

6、标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目n不同的信息系统功能划分差异较大n使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响n各个项目的功能要求依据规范与标准n按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性n本标准包括9个角色37个考察项目资料考察项目功能的依据资料nnnnnnn资料《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规

7、范》（GB/T20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号资料标准医疗角色与项目n病房医生：医嘱处理等7项n病房护士：医嘱执行、护理记录等3项n门诊医生：处方处理等7项n检查科室：检查预约与登记等4项n检验科室：标本处理等3项n治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项n医疗保障：血液、药品处理等4项资料n病历管理：病历质量控制1项n电子病历基础：存储、安全等4项资料考察项目的分布基础11%保障资料14%医技临床45%资料临床医技保障基础资料30

8、%资料考察项目的作用n通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题n每个考察项目按照0—7进行分级，用于了解电子病历系统