电子病历系统应用水平分级标准及案例解读

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1、电子病历系统应用水平分级标准及案例解读安徽省立医院徐冬2013.6黄山目录1.分级评估的目的和意义2.分级标准解读3.IT基础设施能力要求4.案例解读21.分级评估的目的和意义3评价目的4评价意义全面提升

2、管理水平核心竞争力医疗效率医疗安全医疗质量提高医护人员工作效率提高部门间协同办公效率提高管理效率权限控制数据安全管理避免医疗差错做到监管有力52.分级标准解读6评价侧重什么方面？•评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设•我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围•评价方法：制定明确的标准，依据标

3、准进行定量评估与分级•评价实施：医院自评+现场考察7具体的评估方法•（1）局部系统功能与应用的评估–考察每个具体项目的功能与应用情况•（2）整体系统的评价–考察医院整体电子病历系统建设的平衡性8电子病历应用水平的不同层次0级：未形成电子病历系统1级：初步数据采集2级：部门内数据交换3级：流程数据共享，初级医疗决策支持4级：全院信息连通，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，病历书写智能化6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持数据进入计算机网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示9应用水平等级

4、的定量评分方法级别功能分数––––––––0级：未形成电子病历系统1级：初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息连通，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，病历书写智能化6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享01234567功能评分：每个项目达到各级的条件与分值10考察项目功能的依据《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技

5、术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号《中华人民共和国电子签名法》《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔2009〕125号评分办法对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分。综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医

6、院中全部项目的综合评分（满分252分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平系统功能评分方法•判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别•达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7分•每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能工作角色业务项目级别主要评价内容病房医师病房医嘱处理0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2医嘱通过网络传送给病房护士3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收

7、费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能7（1）

8、处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查有效应用与评分方法•有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况•有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数•有效应用考察应用的比例：–分母：应该应用项目的人次数（基础数据）–分子：实际应用项目的人次数小结：•何为电子病历？何为电子病历系统？–电子病历：使用电子化处理医疗中的全部记录–电子病历系统：在整个医疗过程的各个环

9、节中都提供支持的信息系统•评估的是单一的电子病历系统？–对由临床业务驱动的整体系统的评估–以电子病历为核心3.IT基础设施能力要求164.案例解读17医疗流程闭环管理18临床智能辅助支持19数据整合应用20感谢您的关注