STEMI临床救治路径-综合医院的实践

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1、优化急诊胸痛的院内管理流程---综合医院的实践杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院北京朝阳医院BeijingChaoyangHospitalSTEMI再灌注策略STEMI尽早、充分、持续实现心肌再灌注最大限度地挽救频死心肌保护心脏功能溶栓PCI急诊CABG时间就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死程度血管闭塞时间NRMI2:随着D-B时间的延长死亡率增加由于我国绝大部分医院为综合医院，综合医院STEMI诊治的实践具有更广泛的代表性，完善综合医院的STEMI诊治体系也更具推广和指导意义STEMI患者住院期间的治疗和出院后

2、远期随访均由心血管专科医师完成，近年来，在冠心病治疗技术方面，大型综合医院与专科医院之间的差距已明显缩小与专科医院比较，综合医院在STEMI诊治方面最大的不同之处在于STEMI患者的早期处理：绝大部分患者首诊于急诊科，首度接诊医师可能并非心血管专科医师而正是早期处理，尤其是能否进行及时的早期再灌注治疗与STEMI患者的预后关系最为密切综合医院的特点综合医院的特点普通急诊科医师：对非缺血胸痛诊治和其它系统合并症处理方面较专科医师存在一定优势，但是：在ACS诊断和危险分层等方面与心血管专科医师客观上存在一定差距工作强度大，难以

3、严密动态观察病情变化，更容易出现漏诊、误诊的情况，尤其是临床表现不典型的患者综合医院的特点普通急诊科医师对ACS规范化治疗，尤其是STEMI早期再灌注的意义了解和接受程度不如心血管专科医师，缺乏对STEMI诊治中“时间就是心肌，时间就是生命”的紧迫感，容易延误治疗急诊科接诊后，如疑诊STEMI，再请心内科二线会诊，事实上也造成治疗时间的延误急救中心—急诊室—心内科二线—入院处—接诊室—CCU—导管室这一传统的入院流程太长。胸痛患者诊治的现状从而导致了目前综合性医院，也是我国大部分医院胸痛患者诊治的现状：误诊、漏诊率仍然较高

4、临床评估和处理不够规范、及时“无辜”住院患者较多现状：CAPACS研究ST段抬高心肌梗死患者，症状12小时内接受初步再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）：有导管室的医院36%无导管室的医院31%现状北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究：北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9％其中15.4％接受了溶栓治疗，65.5％接受了急诊介入治疗平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟，入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为132分钟。只有7％接受溶栓患者D2N时间<30分钟，

5、只有22％的患者D2B时间<90分钟综合医院的实践：解决之道完善“胸痛中心”的建制，培养专业化的胸痛中心队伍：完善“临床路径”的实施，规范胸痛患者的诊断和处理程序中华医学会心血管病学分会：《“胸痛中心”建设中国专家共识》卫生部：急性ST段抬高心肌梗死临床路径“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念；通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段；对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性

6、或者避免心肌梗死发生；准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。中华医学会心血管病学分会：《“胸痛中心”建设中国专家共识》临床路径干预：CPACS-2初步分析12个月临床路径干预后：发病12小时内到达医院的STEMI患者接受再灌注治疗的比例有增加趋势；进门至球囊扩张时间（DtoB）缩短；复合终点（心肌梗死、脑卒中和死亡）在二级和三级医院均有减少趋势在我国实施临床路径是提高ACS患者医疗质量，减少指南与临床实践差距，从而改善预后的有效干预措施。高润霖：实施临床路径缩小急性冠状动脉综

7、合征临床实践与指南差距STEMI临床救治路径---综合医院：北京朝阳医院的实践STEMI急诊PCI绿色通道的建立和坚持STEMI急诊绿色通道的完善和发展主动为急诊科医师提供ACS知识培训：ACS国际研讨会，国家级继续教育学习班。及时将收住ACS患者入院后诊治、预后情况反馈急诊科医师建立急诊CABG绿色通道，为急诊PCI保驾与急救中心建立联系，心血管专科医师第一时间接诊，缩短D-B时间绿色通道的建立和坚持于1995年在胡大一教授带领下，在国内率先建立急性心肌梗死救治绿色通道，开展急诊PCI治疗变“急救中心—急诊室—住院处—接

8、诊室—CCU—导管室—CCU”这一传统的入院流程为“急救中心—急诊室—导管室—CCU”的绿色通道流程朝阳医院绿色通道自建立之日起，至今已经16年，保证一年365天，每天24小时全天侯开放6个急诊PCI值班小组（按指南人员资质设立）：由PCI独立术者1名，导管室二线医师1名，护士、技师各1名，研究生、进修